Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио М. Готто

Многим пациентам с клапанным пороком сердца требуется реконструкция или замена поврежденного клапана. Традиционно единственным способом восстановления функции клапана считается открытая операция на сердце. Выполнение таких хирургических вмешательств требует высокого мастерства, но совершенствование методик и достижения в сфере изготовления искусственных клапанов способствуют широкому применению этих операций. В начале 1980-х годов появилась возможность проводить реконструкцию клапана путем катетеризации сердца. Такая чрескожная манипуляция, технически еще более сложная, чем хирургическая реконструкция или замена клапана, может с успехом применяться в определенных ситуациях. В целом данные о долгосрочном прогнозе при чрескожном восстановлении функции поврежденного клапана противоречивы. Исследователи продолжают разрабатывать наименее инвазивные методы лечения клапанных пороков сердца. Предполагается, что эти экспериментальные технологии помогут большому количеству людей, поскольку многие пациенты с клапанными пороками сердца – пожилые люди, помимо этого имеющие множество проблем со здоровьем, так что хирургическая операция для них является слишком рискованным мероприятием. Преклонный возраст увеличивает риски, связанные с хирургическим вмешательством на открытом сердце, но многие пожилые пациенты все-таки могут получить помощь, которая улучшит качество и продолжительность их жизни.

Решение о том, какая операция будет оптимальной в каждом конкретном случае, а именно реконструкция клапана или его замена, принимает врач. При пороке аортального клапана чаще всего производится замена, так как долгосрочная эффективность этой процедуры в данном случае выше по сравнению с реконструкцией. В свою очередь, при пороке митрального клапана предпочтительнее реконструкция, а не замена в связи с рисками, сопряженными с клапанными протезами. Искусственные клапаны бывают либо механическими, изготовленными из металла или синтетических материалов, либо тканевыми (их называют биологическими протезами), изготовленными из тканей животных, чаще всего свиней или коров (см. рис. 8.4). Тканевые клапаны также могут быть изготовлены из неживых тканей человека или из собственного перикарда (мембранной оболочки сердца) пациента. При механических протезах риск образования тромбов выше, поэтому пациенту придется до конца жизни принимать антикоагулянты и аспирин. При замене поврежденного клапана на биологический протез принимать антикоагулянты нужно будет только в течение трех месяцев после операции, но такие протезы со временем изнашиваются, в некоторых случаях уже через пять лет после имплантации. У пациентов моложе 55 лет дегенеративные изменения тканевых искусственных клапанов развиваются быстрее, поэтому в данной категории населения имплантация биологических протезов не рекомендуется. И механические, и тканевые искусственные клапаны также повышают риск развития инфекционного эндокардита, следовательно, пациентам с протезами клапанов рекомендуется перед стоматологическими процедурами принимать антибиотики.

Рисунок 8.4. Искусственный клапан сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Пациентам со стенозом митрального клапана в некоторых случаях проводится вальвулопластика, или вальвулотомия – расширение суженного отверстия клапана. Баллонной вальвулотомией называется чрескожная манипуляция, похожая на процедуру восстановления просвета закупоренных сосудов. Пациенту дается мягкое успокоительное. Через бедренную артерию в области паха или небольшой разрез в области грудной клетки вводится один или два катетера с баллоном внутри. Баллон раздувается и раздвигает сросшиеся или покрытые отложениями кальция створки клапана. Чем младше пациент и меньше степень поражения клапана, тем выше успех процедуры. В результате ослабляются симптомы болезни и снижается давление в легких. Риск осложнений, особенно образования тромбов, перфорации сердца и митральной регургитации, невелик. Вальвулотомия также может проводиться при открытой операции на сердце в случае более высокой степени деформации клапана. Как при чрескожной, так и при хирургической вальвулотомии помимо регургитации может развиться рестеноз, или повторное сужение просвета митрального клапана, из-за чего в будущем может понадобиться замена клапана. Однако данная манипуляция обычно освобождает пациента от симптомов на десять – пятнадцать лет.

Во многих случаях митральной регургитации клапан поддается хирургической реконструкции. Под этим подразумевается изменение формы клапана и близлежащих тканей с восстановлением их функции. Иногда для дополнительной поддержки имплантируется кольцевой протез вокруг клапана. При тяжелой форме стеноза митрального клапана или митральной регургитации пожилым пациентам, имеющим сильно деформированный и неэластичный клапан, может понадобиться его замена. Замена и реконструкция митрального клапана – это операции на открытом сердце, проводящиеся под общим наркозом. Риск неблагополучного исхода операции повышается в случае одновременного проведения аортокоронарного шунтирования (см. главу 5) или при наличии тяжелой дисфункции левого желудочка. После операции по реконструкции или замене клапана многие пациенты отмечают уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Как правило, операция проходит успешнее, если до нее у пациента не было тяжелой формы сердечной недостаточности. В 75 % случаев пациенты с легкой или средней тяжести формой сердечной недостаточности живут еще как минимум десять лет после замены клапана.

При необходимости хирургического вмешательства на клапане орты, как правило, проводится его замена, поскольку реконструкция обычно не дает долговременного результата. Некоторым пациентам со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция на открытом сердце, проводится баллонная вальвулотомия, хотя данная процедура дает лишь временное ослабление симптомов, после чего болезнь продолжает прогрессировать. Десятилетняя выживаемость пациентов после замены клапана аорты составляет примерно 85 %. Практически у всех наблюдается уменьшение симптомов, в том числе ослабление болей в груди и повышение устойчивости сердца к физическим нагрузкам.

Наибольшую пользу операция приносит пациентам, не имеющим тяжелой сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка или ишемической болезни сердца на момент хирургического вмешательства. Некоторым пациентам, имеющим аортальную регургитацию из-за повреждения луковицы аорты, может быть проведена хирургическая реконструкция луковицы без замены самого клапана. В отдельных случаях детям и молодым пациентам на место поврежденного аортального клапана ставится их собственный клапан легочного ствола, вместо которого имплантируется биологический протез из тканей человека.

Заболевания трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола редко бывают настолько тяжелыми, чтобы требовалась реконструкция или замена клапана. При необходимости он может быть восстановлен чрескожно путем вальвулопластики, но иногда имеются веские основания для проведения операции на открытом сердце для восстановления функции поврежденного клапана.