Все мы смертны - Атул Гаванде

Но ничего из этого не вышло: Джуэл вернулась в больницу той же ночью. Достаточно было проехаться на машине, и от качки и тряски у Джуэл опять началась рвота. Снова появились схваткообразные боли в животе. А дома стало только еще хуже.

Мы сошлись на том, что теперь уж точно лучше оперироваться, и назначили операцию на следующий день. Моей задачей будет вернуть Джуэл способность принимать пищу и поставить дренажные трубки. Потом она решит, хочет ли она проходить химиотерапию или предпочитает хоспис. Я в жизни не видел, чтобы человек так четко формулировал свои цели и так хорошо понимал, на что он готов ради них, а на что – нет.

Но все же она сомневалась. И наутро попросила меня отменить операцию. “Мне страшно”, – призналась она. У нее не хватало мужества согласиться на процедуру. Она всю ночь не спала и думала о ней. Представляла себе всю боль, все эти трубки, как неудобно и унизительно будет жить после илеостомии – а еще ее одолевал неописуемый ужас при мысли о возможных осложнениях. “Нет, настолько рисковать я не хочу”, – заключила она.

Мы еще поговорили, и стало ясно: дело совсем не в том, что Джуэл недостает мужества, чтобы действовать в рискованной ситуации. Дело в том, что она не понимает, как правильно оценить этот риск. Больше всего она боится страданий, сказала она. Да, мы собирались оперировать ее именно для того, чтобы она меньше страдала, но не окажется ли так, что ей в результате станет не лучше, а хуже?

Да, такое возможно, признал я. Операция, вероятно, позволит ей снова нормально есть и, скорее всего, уймет тошноту, однако есть и существенный риск того, что никакого улучшения не будет. Она и дальше будет страдать, причем к ее нынешним страданиям добавятся новые. Я прикинул шансы и сказал Джуэл, что с вероятностью 75 % мне удастся улучшить ее будущее – по крайней мере на время. Однако все же остаются 25 % – вероятность того, что я сделаю только хуже.

Как же должна поступить Джуэл? Как сделать правильный выбор? И почему этот выбор настолько мучителен? Я понял, что на самом деле проблема не в точном расчете риска, все гораздо сложнее. Как сравнить на одной чаше весов избавление от тошноты и способность нормально есть, а на другой – вероятность того, что будет больно, что возникнет инфекция, что придется до самой смерти ходить с калоприемником на боку?

У нашего мозга есть два способа оценки такого опыта, как страдание: во-первых, мы воспринимаем подобные переживания непосредственно, в тот момент, когда они происходят, во-вторых – оцениваем их ретроспективно, когда они уже закончились[122]. И эти два способа принципиально противоречат друг другу. Нобелевский лауреат Даниэль Канеман в своей великолепной книге Thinking, Fast and Slow[123] приводит в качестве иллюстрации несколько своих экспериментов. В одном из них, который Канеман проводил вместе с Дональдом Редельмейером, профессором медицины из Университета Торонто, участвовали 287 человек, которым как раз в это время предстояло пройти колоноскопию и процедуру извлечения камней из почек. Ни в том, ни в другом случае не использовался общий наркоз. Исследователи выдали пациентам устройство, позволявшее им каждые 60 секунд оценивать уровень боли, которую они испытывали, по шкале от 1 (боли нет) до 10 (нестерпимая боль). Эта система позволяла количественно оценить их непосредственное ощущение страдания в каждый данный момент. Затем, когда болезненная процедура была уже позади, пациентов просили оценить общее количество боли, которую они испытали за это время. Процедуры длились от четырех минут до часа с лишним. Как правило, пациенты говорили, что они на протяжении больших отрезков времени не чувствовали никакой боли или лишь умеренную боль, но время от времени случались моменты сильной боли. Треть пациентов, проходивших колоноскопию, и четверть пациентов, избавлявшихся от камней в почках, по крайней мере один раз в течение процедуры оценили боль в десять баллов.

Интуитивно мы сразу готовы предположить, что оценка по итогам процедуры должна более или менее соответствовать среднему значению оценок в каждый данный момент этой процедуры. Все мы думаем, что краткое болевое ощущение лучше, чем продолжительная боль, и что в среднем более слабая боль лучше, чем в среднем более сильная. Однако в данном случае наблюдалась совершенно другая картина: в ретроспективных оценках продолжительность боли по большей части вообще игнорировалась. Эти оценки лучше всего подчинялись закону, который Канеман назвал “правилом пик – конец” (Peak-End rule): оценку определял уровень боли всего в два момента – в самый болезненный момент процедуры и в самом ее конце. Гастроэнтерологи, проводившие процедуры, оценивали уровень страданий, которые они, по их мнению, причиняли больным, точно так же, как сами пациенты: по уровню боли в пиковый момент процедуры и по уровню боли в конце, а не по общему количеству боли.

Похоже, у каждого из нас есть два независимых “я” – “ощущающее я”, которое с одинаковой остротой переживает каждый конкретный момент, и “вспоминающее я”, которое в конце концов выносит суждение, опираясь всего на два момента – самый тяжелый и самый последний. Причем “вспоминающее я”, похоже, следует правилу “пик – конец”, даже если финал процедуры был аномальным с точки зрения ее логики. Всего несколько минут без боли в конце медицинской процедуры – и общая оценка уровня боли у пациентов резко снижалась, даже если совсем недавно им пришлось на протяжении получаса с лишним испытывать боль очень высокого уровня. “Не так уж это было и ужасно”, – вспоминали они потом. С другой стороны, болезненный финал процедуры не менее резко поднимал общую оценку уровня боли.

Дальнейшие эксперименты, проведенные в различной обстановке, подтвердили верность правила “пик – конец” и нашу склонность ретроспективно игнорировать продолжительность страданий. Кроме того, исследования показали, что оценка приятных переживаний подчинена тому же правилу. Каждому знакома ситуация, когда спортивная команда, прекрасно игравшая в течение почти всего матча, в финале вдруг бездарно упускает победу. Зрителям кажется, что этот финал погубил все удовольствие от зрелища. В основе такого суждения – глубинное противоречие: если “ощущающее я” в течение нескольких часов получало удовольствие и лишь в конце испытало краткий миг неудовольствия, то “вспоминающему я” удовольствия не досталось вовсе.

Если “вспоминающее я” и “ощущающее я” могут настолько по-разному оценивать один и тот же опыт, то возникает сложный вопрос – к которому из этих “я” мы должны прислушаться? Именно это на самом деле и терзало Джуэл Дуглас – а в какой-то степени и меня, раз уж мне предстояло помочь ей сделать выбор. Кого должна слушать Джуэл – свое “я” вспоминающее (или, в данном случае, прогнозирующее), которое сосредоточено на самом худшем варианте развития событий? Или ей лучше довериться своему “я” ощущающему, которое, вероятно, впоследствии будет испытывать в среднем меньший уровень страданий, если Джуэл согласится на операцию, а не просто уедет сейчас домой? Возможно, к ней даже на какое-то время вернется способность нормально есть.