Понимать риски. Как выбирать правильный курс - Герд Гигеренцер

Тестирование, безусловно, не должно применяться для обследования всех мужчин старше 50, чего на самом деле хотят добиться те, кого больше всего волнует прибыль. Я никогда не думал, что мое открытие, сделанное 40 лет тому назад, приведет к такому стихийному бедствию в системе здравоохранения. Медицинское сообщество должно посмотреть в лицо правде и прекратить необоснованное применение ПСА-тестирования. Это позволит сэкономить миллиарды долларов и избавит миллионы мужчин от ненужного, причиняющего вред здоровью лечения.

ПСА-тестирование может оказаться полезным для диагностики, например после операции, но не для выявления болезни. Из-за отсутствия доказательств спасения жизней и наличия неопровержимых фактов причинения вреда здоровью многим мужчинам Национальный институт рака настойчиво рекомендовал, чтобы мужчины, не имеющие соответствующих симптомов, не подвергались такому тестированию на регулярной основе, а на своем сайте (www.cancer.gov) опубликовал предупреждение о необходимости тщательно рассматривать все плюсы и минусы прежде, чем принимать решение. Точно так же Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям решительно выступает против рутинного ПСА-тестирования или цифрового ректального скрининга.

Но, несмотря на это, многие больницы и врачи проводят политику безусловного обследования пациентов, активно склоняя мужчин пройти такое обследование. Они делают это по трем уже знакомым нам причинам, связанным с синдромом СНК. Многие врачи и клиники защищают себя от возможных исков пациентов, рекомендуя прохождение обследования (С – самозащита). Другие не знают медицинских фактов (Н – математическая неграмотность). Из случайно выбранных 20 берлинских урологов только двум были известны выгоды и вред ПСА-тестирования{177}. А прибыль, которую можно заработать на этой процедуре, весьма значительна (К – конфликт интересов). Только в США ежегодно тратится около 3 млрд долларов на ПСА-тестирование и последующие обследования; если бы все мужское население США подверглось ПСА-тестированию, то это уже в первый год обошлось бы налогоплательщикам в сумму от 12 до 28 млрд долларов. Для сравнения, группа экспертов ВОЗ пришла к выводу, что избавление мира от такой болезни, как корь, обошлось бы только в половину этой суммы{178}.

Выявление рака простаты – наглядный пример того, как в системе здравоохранения растрачиваются время и деньги. Врачи могли бы расходовать свое время на то, чтобы оказывать помощь пациентам, а не вредить им. Миллиарды долларов могли бы быть направлены на реальное спасение человеческих жизней. После того как я продемонстрировал таблицу иконок, посвященную ПСА-тестированию, во время выступления на ежегодной конференции частных медицинских страховых компаний, ко мне подошел руководитель одной из них. «Вы ставите под сомнение наши бизнес-планы, – сказал он недовольным голосом. Чтобы иметь преимущество перед планами государственного медицинского страхования, мы оплачиваем ПСА-тестирование. А теперь вы показали, что оно не приносит пользы». Почему бы тогда этим компаниям не предложить своим клиентам что-нибудь идущее во благо, а не во вред?

Позвольте мне выразиться более конкретно. Врач, который советует мужчине пройти ПСА-тестирование, не объясняя его реальных выгод и опасностей, – это не очень хороший врач. Давайте внимательнее взглянем на две причины, по которым эта практика сохраняется: неправильное понимание врачами данных медицинской статистики и конфликт интересов из-за денег.

Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости, или они, как и Руди Джулиани, неправильно их трактуют? Насколько мне известно, ни в одном исследовании этот вопрос еще никогда не поднимался. Поэтому мной и моими коллегами был проведен опрос 412 американских врачей{179}. В состав выборки вошли семейные врачи, врачи общей практики и специалисты по внутренним органам человека. Большинство из них имело опыт работы от 10 до 20 лет. Первый вопрос был таким:

Какие из следующих утверждений доказывают, что превентивное обследование с целью выявления рака «спасает жизни»?

1) Больше случаев рака обнаруживается у людей, подвергнутых скринингу, чем у тех, кто это обследование не проходил (47 %).

2) Вероятность 5-летней выживаемости онкологических больных, рак у которых был выявлен в ходе обследования, выше, чем у больных, рак у которых был выявлен по симптомам (76 %).

3) Анализ методом случайной выборки показал, что показатели смертности ниже у обследованных больных, чем у необследованных (81 %).

И что вы думаете? Почти половина (47 %) врачей ошибочно указала, что выявление большего числа больных доказывает, что обследование спасает жизни. Но они не приняли во внимание, что все тесты, имеющие какую-то ценность на рынке, направлены на выявление онкологических больных. А как показывает таблица иконок для тестирования рака простаты, раннее выявление болезни не всегда идет на пользу пациенту. Хотя некоторые типы тестирования на наличие рака, такие как ПАП-мазки, действительно способны спасать жизни, большинство из них жизни не спасает и даже вредит большому числу людей, нередко приводя к летальному исходу. Например, после проведения операций у страдающих раком легких 5 % пациентов умирают в течение одного месяца. Но это не приводит к приостановке кампаний за скрининг рака легких, в частности с использованием спиральной компьютерной томографии. И дело не в том, что спиральная КТ уже не считается такой хорошей, как раньше. Дело в том, что этот метод настолько неточен, что обнаруживает почти столько же случаев заболевания раком у некурящих, сколько у курящих{180}! Другими словами, он выявляет непрогрессирующий рак у некурящих – аномалии, которые, говоря техническим языком, являются раком, но не приводят к проявлению его симптомов. Обнаружение большего числа онкологических больных не является доказательством спасения большего числа жизней. Каждому врачу должен быть известен этот элементарный факт.

Подобно Руди Джулиани, 3/4 врачей ошибочно верили, что более высокие показатели 5-летней выживаемости доказывают факт спасения жизней. Большинство (81 %) также правильно полагало, что более низкие показатели смертности у обследованных больных являются доказательством спасения их жизней. Но если большинство врачей верят, что и показатели выживаемости, и показатели смертности доказывают одно и то же, то здесь, вероятно, происходит какая-то путаница. Мы проверили ее наличие, задав дополнительный вопрос.

Ответ на него мог быть сформулирован в терминах показателей выживаемости или смертности. Повлияет ли это на дальнейшие рекомендации врачей пациентам? Итак, наше задание выглядело следующим образом:

Представьте, что здоровый 55-летний пациент спрашивает вашего совета о целесообразности тестирования на выявление рака X. Пожалуйста, ответьте на следующий вопрос, опираясь на данные о пациентах в возрасте от 50 до 69 лет, которые были получены в ходе 10-летнего обследования большой группы взрослых американцев.