В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни - Алексей Юрьевич Фёдоров

Пациент, как это обычно бывает (врачи меня поймут!), последний в очереди, время позднее. Выдержав волну возмущения дежурного реаниматолога, я госпитализирую тяжелого пациента в реанимацию. ЭхоКГ показывает наличие критического аортального стеноза – клапан поражен кальцием настолько сильно, что почти зарос, на экране монитора едва удается рассмотреть отверстие диаметром в несколько миллиметров. Начата консервативная терапия, а завтра предстоит решать, как помочь Николаю, ведь инъекции и таблетки принесут неполный, временный эффект.

Наутро состояние улучшается незначительно, становится ясно – он не перенесет не только открытую операцию, но даже TAVI представляет опасность для жизни. Принимаем решение выполнить вальвулопластику – расширить клапан баллоном, переведя его критическое сужение в недостаточность, чтобы хоть как-то улучшить ситуацию. Если Николай перенесет вмешательство и за несколько недель его состояние стабилизируется, вторым этапом можно попробовать выполнить TAVI.

Операция проходит спокойно, хотя пациент провел в реанимации еще неделю. Избавление сердца от колоссальной нагрузки принесло облегчение, Николая перевели в обычную палату и вскоре даже выписали домой. Но нам ясно – это продлится недолго, вскоре сердце вновь начнет страдать, будучи перегруженным сбрасываемой в противоход кровью. Через три недели Николай поступает на имплантацию клапана, и видно, что как раз вовремя: вновь начинает проявляться одышка, голени слегка отекли.

Повторная операция проходит тяжелее, на время отказывают почки, долго не можем «снять с трубы» – отключить пациента от искусственной вентиляции легких. Не зря приняли решение не имплантировать клапан сразу, а разделить лечение на два этапа. В итоге, ценой немалых усилий, состояние пациента удается стабилизировать, и через месяц он выписывается домой. А еще через год на очередном поликлиническом приеме в кабинет уверенной походкой входит Николай. Сначала я даже не узнаю его – сбросил десять килограммов лишнего веса, изменился цвет лица. Да, к допорочным физическим возможностям он не вернулся, но живет обычной жизнью, может себя обслуживать, сам ходит в магазин за продуктами, сын с семьей берут его летом на дачу, где он ежедневно работает на участке.

Еще десять лет назад помочь этому человеку в нашей клинике было невозможно, через несколько дней он бы умер в реанимационном отделении. А двадцать лет назад помочь ему не смогли бы нигде в мире. Николай был бы приговорен, но медицина отменила приговор, заменив сердечный клапан через прокол в ноге. Удивительное рядом.

Вдвойне интереснее, что кардиохирургия не останавливается на достигнутом и стремительно развивается дальше. Сегодня мы вплотную подобрались к пластическим операциям на клапанах сердца через небольшие разрезы.

Пластические операции на клапанах – одни из самых сложных, но и самых важных в кардиохирургии. Ведь они дают возможность сохранить свой клапан, а значит, избежать пожизненного приема разжижающего кровь варфарина, повышенного риска кровотечений. Их начинали внедрять у нас в стране, когда я еще учился в академии, а в 2008-м на стажировке в Милане мы с коллегой впервые увидели, как эти операции выполняют через 5-сантиметровый разрез между ребрами. Торакоскопическая операция на сердце с использованием видеокамеры и специальных эндоскопических инструментов намного легче переносится пациентом. Ведь удается избежать самой большой операционной травмы – продольного распила грудины. Именно это для многих пациентов является самым неудобным последствием операции. Грудную кость в конце операции стягивают специальными скобами или хомутами, а иногда просто ушивают стальной проволокой. Но чтобы образовалась костная мозоль и кость начала срастаться, приходится оберегать ее не меньше месяца. Носить фиксирующий корсет, спать исключительно на спине, подниматься с кровати и ложиться на нее с помощью привязанной к изголовью на длинной веревке палочки, внешне напоминающей детскую тарзанку. «Месяц носите себя как хрустальную вазу», – говорю я своим пациентам. А если операцию проводят через мини-торакотомию, то уже на 4–5-й день можно уйти из клиники домой без каких-либо ограничительных мер. Да и шрам будет практически не заметен, что особенно важно для женщин, которых напоминание о стернотомии в зоне декольте заставляет носить строгие, закрытые платья.

Сегодня пластика и протезирование клапанов через мини-разрезы поставлена на поток и в нашей стране. И вот – новый поворот, снова заставляющий даже нас, профессионалов, удивленно вскинуть брови. За 2017 год в Германии выполнено более 100 эндоваскулярных пластических операций на клапанах сердца. Пока метод имеет очень узкие показания, и отбор больных проходит буквально «под микроскопом», но так бывает всегда, когда внедряется новый, революционный способ лечения. Значит, пройдет 10 лет, и эта технология перейдет из разряда клинического испытания в реальную жизнь, так же как сегодня я на осмотре принимаю решение протезировать пациенту аортальный клапан через прокол в бедре и готовлю его на операцию, о которой 15 лет назад не слышали даже наши профессора в ординатуре.

Кстати, на подходе еще одна похожая методика: аналогичным способом уже научились протезировать митральный клапан. Выполнены сотни операций, начинается внедрение операции в нашей стране. Технологически она намного сложнее – это связано с анатомическим строением клапана. Если аортальный представлен всего лишь тремя створками, которые полуокружностью прикрепляются к стенке аорты, и, раскрывая протез, их легко прижать к последней, то у митрального каждая створка имеет множество хорд – «ниточек», тянущихся к папиллярным мышцам, в свою очередь прикрепляющимся к внутренней стенке левого желудочка. Устанавливая протез, важно сохранить нормальную работу этого комплекса и не запутаться в хитрой митральной паутине.

Малотравматичные методы пришли и в практику лечения ишемической болезни сердца. Сегодня через мини-торакотомию проводят операцию MIDCABG – малоинвазивный вариант АКШ. Выделяют одну или две внутренние грудные артерии, вскрывают перикард точно над теми участками артерий, где следует наложить анастомоз. Фиксируют фрагмент миокарда стабилизатором, вскрывают артерии и подшивают к ним две выделенные «маммарии». По сути, это вариация АКШ на работающем сердце, только через небольшой косметический разрез. Учитывая, что, по данным литературы и наших наблюдений, через 10 лет внутренняя грудная артерия функционирует в 90 % случаев, этот метод становится реальной альтернативой стентированию.

А некоторые операции внедрены давно, но до сих пор поражают уровнем вмешательства хирургов в тело человека, масштабом перестройки.

Например, операция Росса, применяющаяся при патологии аортального клапана и восходящей аорты. Англичанин Росс предложил в этом случае пересаживать на место пришедшей в негодность восходящей аорты и аортального клапана легочную артерию с ее клапаном, а последнюю протезировать искусственным биологическим кондуитом. Такая рокировка более физиологична и позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов.

Эта операция в свое время была проведена Арнольду Шварценеггеру, страдавшему аортальным пороком. В Барселоне на ежегодном съезде европейских кардиохирургов я оказался за одним столом с американским доктором, в 1997 году оперировавшим Терминатора.

– Операция прошла успешно, я уехал домой, а ночью мне позвонили