Правила ведения боя. #победитьрак - Катерина Гордеева

«Почему?» – спрашиваю я Масчана. Профессор как-то неловко склоняет голову набок: «Понимаешь, научный академический мир – это один мир, фармкампании – это другой, у всех свои интересы. И все в общем-то понимают, что грядет революция. Но как позволить ей произойти и не упустить свою выгоду? Этот вопрос сейчас все каким-то образом решают, должны решить. А пациенты ждут», – говорит Масчан. И я показываю ему результаты исследований Национального центра здоровья Великобритании: интересы пациента – это восемь процентов, остальные девяносто два – фармкомпании, страховые фирмы, профессиональные сообщества и нацпрограммы.

Мы подходим к «одежному шкафу». И я в который раз спрашиваю: «Как это работает?». И, чтобы обновить вопрос, прибавляю: «Какие риски?». Масчан дает мне заглянуть в микроскоп: «Смотри, видишь? Клеточки». Он говорит о них, как о родных детях. Но, по правде сказать, я ничего не вижу: серый фон, точки. Поверить, что все вот это – чья-то жизнь и чей-то шанс, почти невозможно.

«Вот сюда помещаются клетки пациента, они очищаются, здесь происходит их реконструкция. Клетки, во-первых, надо считать – это контроль качества, во-вторых, надо убедиться, что среди них нет нежелательных микробов и так далее. В-третьих, существует проблема цитокинов, веществ, которые выбрасывает лейкоцит, уничтожая раковые клетки. У пациентов бывает синдром выброса цитокинов – тяжелое осложнение, человек чувствует себя как при тяжелой инфекции: температура, сепсис. На первых конференциях, посвященных Т-клеточным технологиям, говорили буквально, что это «терапия не для слабонервных», потому что половина пациентов из-за побочных реакций, связанных с выбросом цитокинов, попадала в реанимацию на аппараты искусственной вентиляции легких. Сейчас мы понемножечку научаемся управлять этими побочными эффектами».

Прежде чем подвергнуться Т-клеточной терапии, обычно пациенту нужна небольшая химиотерапия. Она помогает освободить место для того, чтобы Т-клеткам было где размножаться в крови пациента, а собственные лейкоциты не конкурировали с Т-клетками за «еду». Обычно химию делают в то время, пока T-клетки находятся вот в этом «одежном шкафу» и обзаводятся химерным рецептором. Новые Т-лимфоциты вводят пациенту и ждут. Только на 28-й день после введения модифицированных Т-лимфоцитов можно проверить, сработали ли они. Это проверяется с помощью пункции костного мозга: в одной пробирке – смотрят под микроскопом, в другой – делают цитометрический анализ, считают оставшиеся опухолевые клетки. В третьей – ищут перестройки опухолевых генов в лаборатории молекулярной биологии. В четвертой – узнают, сколько осталось Т-лимфоцитов. Пятая отправляется в биобанк на случай внезапных озарений, дополнительных исследований и просто на всякий случай. В лаборатории Масчана есть специальный электронный график, в котором расписано, когда у какого пациента какие анализы брать и в какие лаборатории нести; есть и специальный доктор-ассистент, который отвечает за правильность и своевременность лабораторных исследований.

Первый врач, применивший технологию CAR T-cell и по праву считающийся «отцом» этой революции в области лечения рака, – американский профессор Мишель Саделайн из Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга. Когда-то Саделайн принимал доктора Масчана в своей клинике и делился знаниями, касающимися производственной части работы лаборатории по технологии CAR-T. Но договориться о «переносе» работающей в Центре им. Слоуна Кейтеринга технологии в Центр имени Димы Рогачёва не удалось: Саделайн и коллеги были связаны ранее данными обязательствами, Масчану пришлось договариваться о партнерстве с другими клиниками.

Но вот теперь Саделайн читает лекции в Центре Рогачёва и говорит о том, что совершить такую дорогую и масштабную революцию врачи и ученые всего мира могут только сообща. «Прежде было принято говорить о том, что самая амбициозная цель в области борьбы против рака – это превратить его в хроническое заболевание, при котором пациенты живут всё дольше. Наша цель другая. Мы ищем излечивающую терапию», – говорит Саделайн. Но все – непросто.

Во-первых, область успешного клинического применения этой терапии пока довольно узка. Она касается только опухолей, которые состоят из В-лимфоцитов и их клеток-предшественников. То есть это только лейкозы и лимфомы, да и то не все. Вопрос развития технологии в том, появятся ли методы CAR T-клеточной терапии, которые будут эффективны и при других опухолях. По всему миру, в первую очередь в США и Китае, ведутся сотни клинических испытаний. Если хотя бы небольшая их доля приведет к успеху, это изменит лицо современной онкологии.

И тут опять встает вопрос денег. Когда в 2014-м профессор Масчан попытался заинтересовать американских коллег в развитии технологии в России, ему было отказано. После памятного заседания попечительского совета и правления фонда «Подари жизнь» несколько сотен тысяч евро благотворительных денег были потрачены на «перенос» в Россию эти технологии: Масчан и коллеги не изобретали велосипед (что для пациентов было бы медленнее и дороже), Центр Рогачёва стал партнером немецкой компании Miltenyi Biotec: там закупаются все средства производства – пробирки, трубки, реагенты. Лентивирус, который переносит в клетку химерные рецепторы, компания Miltenyi Biotec дает бесплатно, потому что таковы условия партнерской программы. Т-лимфоциты онкологических пациентов врачи «заряжают» химерным рецептором в Москве, в Центре имени Димы Рогачёва. Но вся эта процедура оплачивается из благотворительных денег, а само лечение – незаконно.

«Не поняла», – грубовато перебиваю Масчана. «У нас нет официального разрешения Министерства здравоохранения на проведение исследования. CAR T-клетки наши пациенты получают по решению врачебного консилиума как лечение, необходимое для спасения жизни. А деньги на производство T-клеток мы получаем не от государства, а от топ-менеджеров «Роснефти», частных лиц и фонда поддержки науки «Врачи, инновации, наука – детям», созданного специально для таких инновационных направлений», – отвечает Михаил Масчан.

Выходит, что вся эта история с CAR T-cell терапией, с надеждой и шансом как минимум для половины, прежде считавшихся неизлечимыми, пациентов с лейкозами и лимфомами – нелегальная. В России не существует полного пакета законодательства о биомедицинских клеточных продуктах. «То есть сам-то закон есть, – уточняет профессор. – Но, чтобы он заработал, нужны приказы и положения про контроль качества, лицензирование и куча всего остального. А в этой нормативной базе такие лакуны, что если я сейчас пойду в Минздрав и попрошу разрешения делать то, что делаю, мне этого разрешения не дадут просто потому, что у чиновников нет юридических оснований это разрешение дать. Мы, конечно, заручились поддержкой локального этического комитета. Мы никого не обманываем, для каждого нашего пациента эта терапия реально является последним шансом в борьбе за жизнь. Но, с точки зрения закона, мы тут совершенно непонятно чем занимаемся».

Кроме Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва в России изучением технологии CAR-T cell и попытками работать с помощью этой технологии с пациентами занимается группа ученых в Национальном медицинском исследовательском центре Алмазова, Санкт-Петербург. Биотехнологические компании «Биокад», «Генериум» и «Р-Фарм» уже объявили, что им тема CAR T-cell в той или иной степени интересна. Однако профессор Масчан – единственный, а Центр имени Димы Рогачёва – один на всю страну, где в 2019 году клинически применяется CAR T-cell технология. И уже есть десять первых пациентов, с помощью этой технологии спасенных.