Маломобильный пациент - Аркадий Верткин

Рис. 21. Степень недоверия ДИП к своему окружению (шкала SID)

Рис. 22. Ближайшее окружение ДИП, осуществляющих уход и помощь по результатам опроса больных за 2012 год

Обращаем ваше внимание на степень доверия к участковым терапевтам, которые, как показано на рис. 23, далеко не всегда отвечали на желание встречи с ними ДИП.

Рис. 23. Частота посещений участковыми терапевтами ДИП

С помощью госпитальной шкалы HADS была отмечена тревога, что в баллах составило 8,4, при показателе «нормы» равном 7,0 (рис. 24). В этой ситуации ДИП переживают внутреннее состояние напряженности, повышенной чувствительности в отношении негативных событий или неудач в настоящее время или в ближайшем будущем. Ярко выраженные симптомы депрессии у ДИП не наблюдались. У части ДИП было отмечено состояние депрессии, которое проявляется в преобладании сниженного фона настроения, общего состояния безрадостности, вплоть до суицидальных мыслей. В таких случаях необходима консультация психотерапевта.

Рис. 24. Результаты опроса ДИП по опроснику госпитальной тревоги и депрессии

Как видно из рис. 25, ситуативная тревожность (здесь и сейчас, возникает как реакция на стрессоры, чаще всего социально-психологического плана – ожидание агрессивной реакции, угроза самоуважению и т. д.) находится в пределах нормы и является показателем того, что при взаимодействии с кем-то уровень тревожности заметно падает, в отличие от личностной тревожности (дает представление о подверженности личности воздействию тех или иных стрессоров по причине своих индивидуальных особенностей), которая находится на высоком уровне. Это может отражать важность социальной ситуации взаимодействия врача, психолога и нашего пациента. Колебания данного показателя (ситуативной тревожности по отношению к личностной) свидетельствуют о крайней значимости социальной поддержки и заботы по отношению к ДИП.

Тест Спилбергера-Ханина – это единственная методика, которая позволяет дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние, связанное с текущей ситуацией.

Подтверждением этого может служить и известный факт, что среди причин вызовов бригад СМП и участкового врача на дом весомое место занимает желание получить психологическую поддержку (заботу, живое общение, бережное отношение, эмоциональную и личностную поддержку).

Практически встает вопрос об организации структурированного психологического сопровождения ДИП с целью оптимизации психического ресурса на изменившуюся жизненную ситуацию. Это подтверждается результатами оценки «Опросника Когниций Болезни ICQ».

Рис. 25. Результаты опроса ДИП по Шкале Спилбергера-Ханина для определения личностной и ситуативной тревожности

Имея подобные результаты, был инспирирован пилотный проект по улучшению качества медицинского обслуживания ДИП. Были созданы документы для статистического учета (Приложение № 1), клинические рекомендации (Приложение № 2) и алгоритм ведения ДИП (Приложение № 3). Эти материалы легли в основу Приказа № 70 от 26.03.2013 Дирекции УЗ САО города Москвы «Об улучшении качества медицинского обслуживания длительно иммобилизированных больных» (Приложение № 4).

В результате длительной иммобилизации происходит ряд патофизиологических изменений в организме. Так, развивается мышечная атрофия. Причем изменению подвергаются в первую очередь белые волокна, а затем красные. В основе атрофии лежат уменьшение количества саркоплазмы и незначительная пучковая атрофия миофибрилл. Однако могут быть задействованы и другие механизмы, например при заболевании суставов вследствие расстройства симпатической и парасимпатической иннервации мышц и нарушения обменных процессов в мышцах.

У больных, длительно лежащих на спине, часто возникают пролежни – это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца, седалищного бугра, большого вертела бедренной кости, пяточной области, пролежни могут возникать в области затылка, а в случаях кифоза грудного отдела позвоночника – над остистыми отростками позвонков.

Возникновение пролежней сопровождается болью, депрессией, присоединением инфекции (абсцессы, септические артриты, бактериемия, сепсис). У 26 % больных с незаживающими пролежнями развивается остеомиелит, при этом риск летального исхода возрастает в 4–5 раз.

В патогенезе пролежней можно выделить патомеханические (сдавление, трение, смещение, мацерация кожных покровов, неподвижность) и патофизиологические (лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, гипоксемия, неполноценность питания и сниженная масса тела, поражение спинного мозга и периферических нервов). Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов. Постоянная компрессия приводит к сдавлению капилляров в соответствующем участке кожи, к ее ишемии и гипоксии, результатом чего становятся гибель клеток и некроз тканей. Трение тела об опорную поверхность (как правило, постель) приводит к микро– и макротравматизации кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо излишне влажная (увлажнение кожных покровов по́том, мочой способствует повышению ее чувствительности к действию повреждающих агентов). Смещение кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием горизонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидячем положении больного в постели. Неподвижность пациента в постели пролонгирует действие компримитирующих факторов. Если здоровый человек во время сна совершает какие-либо движения и меняет положение тела в среднем каждые 15 минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лишены этой возможности. По данным J. Barbenel и соавторов [1985], риск развития пролежней появляется при совершении больным на протяжении ночи менее 20 движений. Сопутствующие заболевания (анемия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), инфекции, недостаток питания сопровождаются ухудшением репаративных процессов в организме, создают облегченные условия для возникновения пролежней и замедляют их заживление. Значительно усугубляет положение поражение периферических нервов либо спинного мозга. При этом, во-первых, нарушаются трофические нервные влияния, во-вторых, страдает система сенсомоторной обратной связи, в норме обеспечивающая смену положения тела при первых проявлениях дискомфорта.