Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Аналогичная ситуация возникает в области спортивной медицины. Спортивные врачи могут разрываться между своей преданностью пациенту и обязанностями наемного работника клуба перед его менеджером. Следует ли допускать травмированного звездного атлета к участию в соревнованиях, если менеджер рекомендует клубному доктору разрешить ему выступления? Инъекция болеутоляющего удовлетворит менеджера и, возможно, улучшит результативность команды, однако пациент окажется в рискованном положении. И поскольку должность спортивного врача относится к востребованным, менеджер без труда найдет нового медика.

Итак, позволительно ли личному интересу попирать высокие принципы медицинской этики? Следует ли распространить область допустимых интересов на команду? Как и в случае армейской ситуации, менеджер заботится об интересах команды, которые не всегда совпадают с интересами пациента.

В апреле 2009 года в четвертьфинале Кубка Хейнекена (Кубок европейских чемпионов по регби) доктор клуба «Харлекуинс»  преднамеренно и по просьбе самого игрока рассекла ему губу для того, чтобы на поле смог выйти специалист по штрафным ударам. Игрок спрятал капсулу с поддельной кровью в носке. Причинив физический ущерб пациенту, врач поставила интересы команды выше личных интересов пациента, выше законов и духа спорта. Генеральный медицинский совет отстранил ее от работы.

Другой спортивный врач однажды рассказал мне, что некогда позволил боксеру, лидировавшему по очкам в главном бою своей жизни, продолжить соревнование с переломом ребра. Здесь в противоречие друг с другом вступили медицинские интересы пациента (требовавшие остановить схватку из-за перелома) и его общие спортивные интересы (требовавшие позволить ему добиться своего стремления стать во главе своего вида спорта).

Один из важнейших примеров разности потенциалов – медицинское обслуживание глав государств. Во время своего пребывания у власти Франсуа Миттеран, являвшийся президентом Франции с 1981 по 1995 год, приказал своему личному врачу Клоду Гублеру считать поставленный ему диагноз рака простаты «государственной тайной», которую нельзя открывать даже жене президента. И все последующие 11 лет доктор Гублер составлял и подписывал медицинские заключения, не упоминавшие про рак и объявлявшие Миттерана здоровым. Когда становились необходимыми лабораторные исследования, врач посылал образцы под псевдонимом. Сам же президент объяснял свои боли последствиями полученной на теннисном корте травмы.

Франция является ядерной державой, и кажется вполне разумным, чтобы кто-то знал, что президент, способный нажать на ядерную кнопку, находится в состоянии упадка умственных способностей, впал в зависимость от наркотиков или алкоголя или просто проводит все свое время в постели, как было с Миттераном в конце 1994 года. Требование хранить врачебную тайну не является абсолютным, однако нарушение конфиденциальности может оказаться весьма вызывающим – в том случае, если твоим пациентом является президент или премьер-министр.

Поскольку личные врачи проводят много времени со своими пациентами – во времена болезни и даже нормального состояния, – существует опасность того, что профессиональные границы могут оказаться размытыми, а суждения потеряют объективность. Престиж подобной работы и щедрый оклад также могут исказить этическое и клиническое суждения. Беспринципный и легкомысленный доктор будет просто наслаждаться жизнью. Более вдумчивый специалист, вынужденный осознанно практиковать сомнительные медицинские методы, может заполучить эмоциональное расстройство.

Клятва Гиппократа впервые возникла в те времена, когда врачи не представляли собой тех пользующихся доверием профессионалов, каковыми они являются в наше время. Медицина тогда не имела строгих правил, шарлатаны кишмя кишели повсюду. Потенциальная возможность осуждения со стороны посторонних была такова, что автор клятвы подчеркивал необходимость соблюдения нравственной и профессиональной целостности: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство».

Вера общества в профессию врача, внешнее давление третьих сторон, общественное влияние некоторых пациентов, относительная изоляция от коллег, искушения, создаваемые деньгами, славой и роскошью, могут помешать частному врачу, практикующему в XXI столетии, сохранить в чистоте свое дело. Я не считаю эти барьеры непреодолимыми, однако для начала следует признать их существование.

Обучение студентов и ординаторов тем опасностям, которые может таить в себе лечение высокопоставленных пациентов и личная заинтересованность, способно помочь им осознать существование таких проблем. Однако никакое образование, никакой личный кодекс поведения не способны разрешить всех возможных этических коллизий. Когда настает момент истины, только сам доктор способен решить, чему следует отдать предпочтение: своему искусству, собственному эго или своему карману.

Как (не) быть хорошим пациентом

Однажды в среду, в феврале 2004 года, когда я на манер лосося высоко подпрыгнул в воздух, чтобы забить победный гол в ворота соперников местной футбольной команды, неловкий защитник наших оппонентов столкнулся со мной головой. Воздействие его лба произвело на моей голове настолько явную вмятину над правым глазом, что остальные игроки, заметно впечатленные травмой, немедленно вызвали скорую помощь.

Когда скорая наконец приехала, опоздав на некоторое количество минут относительно назначенного правительством срока в 8 минут, из нее танцующим шагом появились два бодрых и приветливых фельдшера в желто-зеленых комбинезонах. Их явное безразличие к серьезной ситуации, в которой я оказался, – весьма реальной перспективы смерти или жизни в качестве овоща – неприятно поразило меня, однако я, собравшись с духом, ответил на их вопросы: «как это случилось?», «каким местом вы ударились?», «где у вас болит?» и так далее.

Меня на каталке отвезли к автомобилю и доставили в госпиталь, причем не включая сирену по дороге, что еще более наполнило меня гневом. Неужели моя потенциально опасная для жизни травма не стоит того, чтобы включить сирену?

В приемном покое медсестра начала расспрашивать меня о том, как я получил травму, где именно находился в тот момент, в каком месте испытываю боль и так далее. После чего оставила меня посреди комнаты, все еще в инвалидном кресле и держащего грелку с тающим льдом, приложенную на 20 минут к моему поврежденному лбу. Врачи и медсестры проходили мимо меня, не удостаивая даже взглядом. Я чувствовал себя полностью забытым. «Что за ерунда здесь происходит?!» – наконец воскликнул я, так и не сумев привлечь к себе чье-либо внимание.

Тут из кабинки объявилась хмурая медсестра, велевшая мне перестать ругаться. Я извинился, сославшись на плохое настроение после травмы. Она перевезла меня в опустевшую кабинку и начала уже знакомый допрос: «как это случилось?», «какое место вы ушибли?», «где вы испытываете боль?» и так далее. Я ответил на все вопросы так же, как и прежде. «Доктор сейчас придет», – сказала она мне уходя.

Доктору, как мне кажется, потребовалось больше времени, чтобы прийти, чем фельдшерам – приехать. Когда я спросил у сестры о причине такой задержки, она ответила: «Через минуту будет». После этого прошло 10 минут, но доктор так и не появился. Боль сделалась сильнее, и я начал постанывать.