На ты с аутизмом. Использование методики Floortime для развития отношений, общения и мышления - Серена Уидер

Профиль каждого ребенка надо периодически обновлять. Регулярные клинические наблюдения и обновление профилей служат основой для корректировки индивидуальной терапевтической программы. Понятие «функциональное развитие» ребенка учитывает его способность развиваться с течением времени в разных обучающих средах. Поэтому наблюдение за тем, как ребенок реагирует на терапевтические программы, направленные на развитие контактности и взаимодействия, больше говорит о способности ребенка к участию в отношениях, чем однократная оценка его способности вступать в отношения со специалистом в его кабинете. Способность ребенка к целенаправленному использованию слов и жестов тоже лучше всего оценивать в ходе наблюдений дома, в школе и — если ребенок хорошо мотивирован и обладает возможностями для взаимодействия, значимыми с точки зрения развития, — в кабинете специалиста.

Наблюдение в течение длительного времени особенно важно для диагностики РЛС. Мы наблюдали группу детей, которые соответствовали критериям расстройств аутистического спектра, определенным в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-IV). Когда с ними стали работать, применяя комплексную терапевтическую программу, учитывавшую их уровень развития, они скоро начали вступать в близкие отношения, активно взаимодействовать и общаться при помощи речи. Через год многие дети из этой группы стали вполне контактными, начали взаимодействовать с другими и преодолели склонность к стереотипному поведению и самостимуляции. Через два года многие из них гибко и творчески использовали речь. Если бы мы подождали год и оценили результаты терапевтической программы до постановки диагноза, мы бы диагностировали группу быстро прогрессирующих детей с нарушениями речи и организации поведения, а вовсе не с расстройствами аутистического спектра, признаки которых они поначалу демонстрировали. Их проблемы были следствием нарушений в области обработки информации, которые препятствовали взаимодействию и затрудняли отношения и общение. После прохождения комплексной терапевтической программы, основанной на концепции DIR, многие дети из этой группы обрели превосходные языковые и учебные навыки, а также способность вступать в близкие отношения с другими людьми (в том числе — со сверстниками), проявляли эмпатию, способность к творчеству и чувство юмора. Когда в дальнейшем у них возникали проблемы в школе, они уже были менее тяжелыми и касались организации поведения и выстраивания последовательности действий.

Другие дети, с которыми мы работали и которые поначалу тоже соответствовали критериям диагноза «расстройство аутистического спектра», прогрессировали гораздо медленнее: спустя два года после введения терапевтической программы они по-прежнему отвечали критериям расстройств аутистического спектра, хотя их способности к участию во взаимоотношениях и общению тоже возрастали. Были и дети, демонстрировавшие крайне медленный прогресс: они продолжали соответствовать критериям расстройств аутистического спектра и через много лет. Профили детей в каждой из этих групп различались по способностям к развитию (например, по вовлеченности в отношения, регуляции поведения, обработке визуально-пространственной информации), самое четкое различие между группами проявлялось в том, как они реагировали на терапевтическую программу. Таким образом, наиболее точный способ поставить верный диагноз — это наблюдать за прогрессом ребенка и стимулировать его развитие с помощью оптимально подобранной программы.

Информация об этом подходе поможет родителям принимать решения об обследовании и лечении своего ребенка. Во всех крупных городах США (и во многих городах по всему миру) есть специалисты, владеющие концепцией DIR и методикой Floortime, которые могут помочь родителям провести надлежащее обследование (более подробную информацию можно найти в интернете на сайтах www.floortime.org и www.icdl.com).

Существует множество разных подходов к помощи детям с расстройствами аутистического спектра, но каждому такому ребенку необходима комплексная программа. Приведем аналогию: если у человека больное сердце, одним из подходов к лечению будет назначение определенного курса препаратов. Но такой курс будет лишь одной из составляющих комплексной программы, куда также войдут диета, снижение уровня стресса и другие терапевтические меры. Так как же разработать комплексную программу для конкретного ребенка? Как родителям выбрать для своего ребенка подходящую программу, которая будет максимально способствовать его росту и развитию?

Эти вопросы имеют решающее значение, потому что выбор программы и терапевтического подхода для детей с РАС оказывает колоссальное воздействие на их дальнейшее развитие. Это не значит, что при идеально подобранной программе каждый ребенок сумеет подняться до того уровня, которого мы ему желаем; очевидно, на процесс влияют и другие факторы, в том числе неврологические. Но выявить потенциал ребенка невозможно, пока мы не подберем для него оптимальную программу.

Фундаментальное различие между основными терапевтическими подходами состоит в их целях. Подходы, ориентированные на развитие, такие как концепция DIR и методика Floortime, направлены на то, чтобы помочь детям выстроить здоровый фундамент для участия в отношениях, общения и мышления. Напротив, поведенческие подходы (наиболее интенсивный среди них — это «АВА — Discrete Trial»[30], разработанный Иваром Ловаасом), работают над изменением внешнего поведения детей при помощи структурированных заданий. Самое недавнее исследование поведенческих подходов (и единственное, организованное в полном соответствии с правилами клинических исследований, когда детям случайным образом назначаются разные терапевтические программы), — позволило Тристраму Смиту (коллеге Ловааса) показать, что эти подходы обеспечивают детям скромные результаты в сфере образования и незначительные или нулевые результаты в эмоциональной и социальной сферах по сравнению с детьми из контрольных групп. И даже при оценке предполагаемых учебных достижений с помощью формальных тестов лишь 13 % детей, участвовавших в исследовании, показали хорошие результаты, тогда как в более ранних исследованиях речь шла о гораздо более высоком проценте [Smith, Groen, Wynn, 2000]. Кроме того, обзор всех исследований, посвященных АВА, проведенный в 2004 году Викторией Ши, показал, что их высокая эффективность, о которой говорилось изначально, не воспроизводится другими исследователями [Shea, 2004].