Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Епterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. По антигенным свойствам он имеет сходство с возбудителями чумы и кишечного иерсиниоза. Это грамотрицательная палочка размером (0,8 – 2) % (0,4 – 0,6) мкм, она не требовательна к питательным веществам. Y. pseudotuberculosis растет на обычных и обедненных средах, лишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Бактерия содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 16 серологических вариантов возбудителя псевдотуберкулеза, у человека заболевание чаще всего вызывают I и III, реже II, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружена способность к продукции экзотоксинов.

Отличительная особенность Y. pseudotuberculosis – способность расти на питательных средах при низких температурах. Бактерии способны размножаться при температуре +4, –1, –8 °C, т. е. в условиях бытового холодильника, на различных пищевых продуктах. Y. pseudotuberculosis устойчива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, но быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры. При кипячении эти микробы погибают через 10 – 30 с. В течение 1 – 2 ч убивают псевдотуберкулезную палочку дезинфицирующие вещества (3 % раствор хлорамина, 3 – 5 % раствор карболовой кислоты и лизола, раствор сулемы 1: 1000).

Эпидемиология. Y. pseudotuberculosis распространена в природе чрезвычайно широко. Ее выделяют из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, членистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Но основным резервуаром микробов и источником заболевания для человека являются синантропные и другие грызуны, которые высоко восприимчивы к псевдотуберкулезному микробу, распространены повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель сохраняется длительное время и при определенных условиях размножается.

Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба сапрофитических свойств.

Как и при многих других зоонозах, человек является биологическим тупиком, как правило, он не служит источником заражения псевдотуберкулезом.

Механизм заражения при псевдотуберкулезе – фекально-оральный. Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. Среди факторов передачи наиболее значимы овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках. На втором месте стоит водный путь передачи, который реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Другие пути передачи инфекции существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют. Заболевание имеет четко выраженную сезонность – подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от –5 до +10 °C. В организованных коллективах возможны групповые заболевания, которые связаны с питанием из общего пищеблока, например в детских учреждениях, учебных заведениях, воинских частях.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Y. pseudotuberculosis попадает в желудочно-кишечный тракт с инфицированной пищей или водой. Ворота инфекции – слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, преимущественно нижних отделов тонкого отдела кишечника, где и возникают воспалительные изменения (илеит); поражаются также регионарные лимфатические узлы (мезаденит). Проникновение микробов в кровь и их гибель приводят к токсемии и метастатическим заносам возбудителя в различные органы.

Патологоанатомическая картина при тяжелом течении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, формируются псевдотуберкулезные очаги – «гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характера. В случаях длительного течения болезни бактерии и их токсины обусловливают сенсибилизацию организма с последующим появлением ряда аллергических симптомов.

Иммунитет развивается медленно, сохраняется короткий период, поэтому возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 21 дня (чаще 8 – 10 дней).

По ведущей симптоматике выделяют ряд клинических форм болезни (Матковский В. С., Антонов В. С., 1972):

– генерализованная;

– абдоминальная;

– желтушная;

– артралгическая;

– экзантемная (скарлатиноподобная);

– смешанная;

– катаральная;

– стертая;

– латентная.

Заболевание начинается остро без выраженной продромы. У больного появляется озноб, головная боль, недомогание, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до 38 – 40 °C. На фоне общей интоксикации у части больных на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта: боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос. Кожа сухая и горячая, нередко наблюдаются одутловатость и гиперемия лица и шеи – симптом «капюшона», ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп – симптомы «перчаток» и «носков», инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой.

Пульс соответствует температуре, артериальное давление понижается, отмечается сосудистая лабильность. На 1 – 6-й, чаще на 2 – 4-й дни болезни на нормальном или субиктеричном фоне кожи появляется ярко-красная точечная скарлатиноподобная сыпь, наблюдается и мелкопятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь могут носить геморрагический характер. Иногда сыпь появляется лишь на ограниченных участках кожи. Сыпь располагается на симметричных участках. Она сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно.

У 50 – 70 % больных в период разгара болезни появляются артралгии, в ряде случаев они столь выражены, что приводят к обездвиживанию больного.

Язык в начале болезни обложен, затем очищается от налета, приобретая ярко-малиновую окраску. «Малиновый» язык усиливает сходство псевдотуберкулеза со скарлатиной (скарлатиноподобная форма). Появляются боли в животе, локализующиеся в илеоцекальной области, различной интенсивности, иногда они являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Иногда в правой подвздошной области при перкуссии можно обнаружить укороченный перкуторный звук, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и нередко симптомы раздражения брюшины. Обусловлен этот симптомокомплекс развитием мезаденита, терминального илеита или специфического аппендицита.

Больные часто жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Печень увеличена и болезненна, возможно желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи. При определении функциональных проб печени выявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз, реже повышение активности ферментов – маркеров холестаза.

Увеличенная селезенка выявляется у 10 – 18 % больных. Возможно токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропроходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией.

Для гемограммы характерны лейкоцитоз (10 – 26 % 109/л и выше), увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5 – 26 %), тромбоцитопения. Скорость оседания эритроцитов 20 – 40 мм/ч, реже до 60 мм/ч. Тяжесть течения псевдотуберкулеза определяется выраженностью интоксикации и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.

Возможны обострения и рецидивы. Обострение характеризуется повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов. Рецидив развивается через 1 – 3 нед. после «исчезновения» клиники, вновь появляются типичные признаки