Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни - Хайдер Варрайч

Врачи, с другой стороны, хорошо усвоили этические принципы, которым предположительно нужно следовать в таких случаях: они не только зубрили их, начиная с медицинской школы, но и регулярно участвуют в соответствующих обсуждениях, тогда как семьи пациентов делают это гораздо реже. У врача также может не быть сильной эмоциональной привязанности к пациенту, что (по крайней мере теоретически) позволяет ему сохранять некоторое подобие объективности. Тем не менее врачи тоже способствуют возникновению конфликтов, особенно по причине своих плохих навыков коммуникации. Несмотря на то что врачей годами учат технике общения, многим из них не хватает понимания ни собеседников, ни самих себя. Кроме того, пациенты поголовно жалуются, что врачи уделяют беседам с ними и их семьями слишком мало времени. Наконец, среди врачей распространено профессиональное выгорание. В целом неудивительно, что чрезмерно вовлеченные семьи и недостаточно вовлеченные доктора составляют крайне взрывоопасную комбинацию.

Не все конфликты происходят с участием пациентов и их семей. Сама по себе медицинская команда состоит из многих движущихся частей, и нередко эти элементы не подогнаны один к другому идеальным образом. Вам не обязательно смотреть телесериал «Клиника» (Scrubs), чтобы понять, до какой степени в медицине царит клановость. Хирурги не согласны с терапевтами, которые не согласны с рентгенологами, которые спорят с врачами неотложной помощи, с которыми, по-видимому, не согласен вообще никто. Конфликты между представителями разных специальностей редко касаются вопросов искусственного поддержания жизненных функций; в основном они разгораются из-за разных взглядов на план лечения. Старая, но во многом верная максима гласит, что врачи активней всего настаивают на тех процедурах, которые им не придется проводить самим. Поэтому медсестры советуют врачам назначать больше лекарств, а те беспокоятся о побочных эффектах; терапевты требуют от хирургов проводить операции, а те переживают из-за возможных осложнений; хирурги же любят направлять больных на визуализационные исследования, тогда как рентгенологи всегда твердят о связанных с ними рисках. Кроме того, медсестры часто и справедливо уверены, что их недостаточно привлекают к составлению плана лечения.

Ничто так не нервирует семью, как несогласованность в работе медицинской команды. Хотя напоминающую поток сознания лавину идущей к ним от врачей медицинской информации трудно выносить и саму по себе, противоречия в ней делают ситуацию невыносимо тревожной. Самыми плохими встречами с семьями пациентов в моей медицинской практике были те, где ссорились не родственники, а сами врачи. Очень важно, чтобы все члены команды, участвующие в уходе за больным, присутствовали на каждой встрече, — только так любой возникший вопрос может сразу получить полный и не оставляющий места для недоговоренностей ответ. Лично я перед каждой встречей обязательно ненадолго собираю коллег, чтобы все заинтересованные лица смогли обсудить свои позиции и роли. Также я назначаю одного из них ведущим — он представляет родственникам членов команды и направляет дискуссию, не давая участникам встречи зайти в тупик и следя за тем, чтобы ни одна из насущных проблем не была забыта.

Родственники тоже ругаются между собой. Члены семьи состоят с пациентом в различных отношениях, и это чревато возникновением конфликтов. Исследование показало, что чем в большей степени представитель согласен с предпочтениями пациента, тем реже происходят конфликты между членами семьи. Супруги демонстрируют в качестве представителей бóльшую склонность соглашаться с пациентом, в то время как взрослые дети, судя по всему, действуют, скорее, наугад и чаще оказываются вовлеченными в конфликт[473]. Также выяснилось, что само наличие у пациента супруга снижает вероятность ссор между членами семьи, что согласуется со здравым смыслом, поскольку супруг в этом случае сплачивает остальных[474]. Один врач, описывая неприятную семейную встречу, нарисовал довольно характерную картину:

Родственники в подобных случаях часто требуют наиболее интенсивного лечения, чтобы показать остальным, насколько они преданы больному[476].

Хотя теория не предполагает, что решения представителя определяются консенсусом членов семьи, на практике целью часто оказывается именно он. По правде говоря, пациенты предпочитают, чтобы их семьи пришли к единому решению, и представители хотят того же самого. Отчасти это является защитным механизмом: учитывая сложность стоящего перед ним решения, представитель и хочет посоветоваться с другими членами семьи, и стремится разделить с ними бремя ответственности. «Я не могу один принять решение, когда у меня еще пять сестер», — заявил некий представитель, объясняя причину, по которой ему хотелось найти общую с сестрами позицию:

Когда мнения членов семьи разнятся, больше всего страдает представитель, даже если он или она следует желаниям больного. Сын одной пациентки сформулировал это так:

Когда стычка все-таки происходит, врач редко имеет формальное право участвовать в разрешении конфликта. Учитывая, как часто они сталкиваются с чем-то подобным, особенно в условиях интенсивной терапии, отсутствие специальной подготовки на такой случай является серьезным упущением. Медиация — это добровольный диалог, в котором обычно участвует незаинтересованный профессиональный посредник. Его роль прежде всего заключается в том, чтобы побудить враждующие стороны сформулировать свои позиции (чего они хотят) и интересы (почему они этого хотят); основной прием, имеющийся в арсенале такого медиатора, — это просто внимательно выслушать всех[478]. Хотя врачу обычно важна позиция членов семьи (например, «они хотят всего»), он редко может справиться с анализом их интересов («они хотят избежать чувства вины за то, что сдались»). Простого прояснения позиций и интересов иногда достаточно, чтобы противоборствующие группировки пришли к согласию.