Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

Основные формы глаукомы

Открытоугольная глаукома (ОУГ)

Наиболее распространенная форма глаукомы, при которой, хотя передний отрезок глаза и выглядит неизмененным, водянистая влага не получает достаточного оттока по дренажной системе, скапливается в глазу, и, как следствие этого, повышается внутриглазное давление. Без лечения ведет к постепенной, но безвозвратной потере зрения. Обычно врач назначает глазные капли для снижения ВГД, но их часто бывает недостаточно для достижения толерантного давления. Поэтому требуется проведение лазерного (селективная трабекулопластика, ИАГ-лазерная иридотомия) или хирургического лечения (антиглаукоматозные операции непроникающего или проникающего типа).

Закрытоугольная глаукома (ЗУГ)

Эта форма встречается у 10% больных глаукомой, при этом женщины болеют чаще, чем мужчины, а пожилые – чаще, чем молодые. Закрытоугольная глаукома характеризуется острыми приступами закрытия угла передней камеры. Выделяют три фактора, способствующие развитию ЗУГ:

• анатомические предпосылки (небольшие размеры глазного яблока, гиперметропическая рефракция, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, деструкция и набухание стекловидного тела);

• возрастные изменения в глазу (особенно в структурах глаза, обеспечивающих циркуляцию и отток внутриглазной жидкости);

• функциональный фактор, обусловливающий закрытие угла передней камеры (расширение зрачка, повышение продукции водянистой влаги, увеличение кровенаполнения внутриглазных сосудов).

Если отток полностью блокируется, ВГД повышается до высоких цифр.

В то время как пациенты с открытоугольной глаукомой часто не имеют никаких симптомов, пациенты с закрытоугольной глаукомой, напротив, во время приступа испытывают сильную боль в глазу, сопровождаемую головной болью в одноименной половине головы, тошнотой, рвотой, радужными кругами перед глазом, его покраснение. Острый приступ глаукомы – неотложное состояние, требующее немедленного начала адекватного лечения. В противном случае всего за несколько часов развивается гибель нервных волокон зрительного нерва и необратимая потеря зрения.

Вторичная глаукома

Когда какое-либо глазное заболевание приводит к повышению ВГД, говорят о вторичной глаукоме. Ее причинами могут стать воспаление, травма, операции, сахарный диабет, опухоли, изменение формы, положения или лизис хрусталика, некоторые лекарственные препараты. При этой форме глаукомы требуется как лечение основной проблемы, так и глаукомы.

Врожденная глаукома

Эта редкая форма глаукомы встречается у детей и в большинстве случаев требует как можно более раннего хирургического лечения.

Патофизиология

• Водянистая влага (ВВ) – постоянно продуцируемая цилиарным телом жидкая субстанция. Секреция ВВ осуществляется в заднюю камеру глаза – небольшое пространство между хрусталиком и радужкой. Далее она выходит через отверстие зрачка в переднюю камеру – пространство между роговицей и радужкой – и заполняет ее. В углу передней камеры (в месте схождения роговицы и радужной оболочки) расположена сложная дренажная система глаза, через которую ВВ оттекает в эписклеральные вены (85%) или, просачиваясь через строму цилиарного тела, попадает в увеальные или склеральные вены (увеосклеральный путь оттока – 15%). Баланс между продукцией и оттоком водянистой влаги определяет внутриглазное давление (ВГД).

• У большинства людей ВГД находится в пределах 16–25 миллиметров ртутного столба.

Первичный осмотр

Острый приступ закрытоугольной глаукомы характеризуется чрезвычайно сильной болью в глазу, резким ухудшением зрения, головной болью (со стороны больного глаза), тошнотой, рвотой, светобоязнью. Врожденная глаукома характеризуется такими симптомами, как слезоточивость, светобоязнь, увеличение размеров роговицы и всего глаза.

• Спросите у пациента, имело ли место быстрое начало односторонней боли в глазу, давление на глаз (может ощущаться давление в надбровной дуге), затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет.

• Осмотрите глаз (расширение эписклеральных сосудов, отек роговицы, мелкая (щелевидная) передняя камера, выпяченная кпереди радужка, потеря периферического зрения и отсутствие реакции расширенного зрачка на свет подтверждают диагноз острого приступа ЗУГ).

• Осторожно пропальпируйте глаз: попросите пациента закрыть глаза и посмотреть с закрытыми глазами вниз, прощупайте глаз через закрытые веки (при повышении ВГД глаз ощущается более твердым, иногда – каменистой плотности).

• Проверьте внутриглазное давление.

Первая помощь

• По показаниям врача примените назначенные лекарства и подготовьте пациента к лазерному или хирургическому лечению.

Для купирования острого приступа ЗУГ необходимо в течение первого часа проводить инстилляции пилокарпина каждые 15 минут, затем каждый час (в течение 2 – 4 часов), далее – каждые 4 часа. Одновременно закапывается β-адреноблокатор (тимолол), перорально глицерол. Если в течение суток приступ не купирован, показано незамедлительное хирургическое вмешательство (лазерная иридэктомия). Если купирован – операцию также следует провести, но в более поздний срок, с одновременной профилактической иридэктомией на парном глазу.

Некоторым больным с глаукомой достаточно назначения гипотензивных капель, чтобы приостановить дальнейшее развитие глаукоматозного процесса. Операция производится, когда медикаментозное лечение не снижает ВГД до нормальных цифр или не останавливает прогрессирование глаукомы. Существует множество различных антиглаукоматозных операций: лазерных, проводимых в амбулаторных условиях, хирургических – в условиях операционной. Цель большинства антиглаукоматозных вмешательств – создание новых путей оттока внутриглазной жидкости из глаза. Лишь незначительное число операций направлено на снижение влагообразования.

• Введите анальгетики, чтобы снять боль (при сильной боли могут быть применены опиаты).

Последующие действия

• Обеспечьте послеоперационный уход.

• Закапывайте пациенту глазные капли для снятия воспаления: местные нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир (индометацин) или наклоф (диклофенак) и антисептики (витабакт (пиклосидин).

Превентивные меры

• Для сохранения здоровья глаза, не затронутого глаукомой, необходимы профилактические мероприятия, призванные сохранить зрение.

• После 35 лет люди, особенно те, в семьях которых есть случаи заболевания глаукомой, должны проходить ежегодные профосмотры у врача.

Ранение глазного яблока – нарушение целости глаза в результате воздействия на него острых и тупых предметов. Для травмы глаза характерны резь и боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. При небольшой силе удара рана не проникает через всю стенку глазного яблока (непрободное ранение). На поверхности конъюнктивы возникают кровоизлияния, а на участке повреждения роговица становится матовой. При прободных ранениях глаза образуются раны различной величины и формы. При этом выпадают внутренние оболочки глаза, которые ущемляются в ране. Глаз становится мягким, зрение резко снижается. Возможно полное разрушение глаза.