Психология воли - Евгений Ильин

При массивном поражении лобных долей мозга нередки нарушения памяти, протекающие по типу псевдоамнезий. Эти нарушения проявляются в трудности произвольного запоминания и воспроизведения любых по модальности стимулов и сочетаются с трудностями, возникающими при семантической организации запоминаемого материала. Такими больными значительно лучше осуществляется узнавание, чем собственно воспроизведение [А. Р. Лурия]. Наблюдается также расхождение между продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания (последнее соответствует таковому у здоровых людей). Для этой категории больных характерно снижение (а не повышение) продуктивности произвольного запоминания при неоднократном предъявлении стимульного материала, что отражает истощение энергетического потенциала произвольной активности (Н. К. Киященко и др. [1975]; Л. Т. Попова [1973]).

Нарушения способности представлять воспринимавшиеся ранее объекты и явления (агнозии Шарко — Вильбрандта) наблюдаются при поражении теменно-затылочных областей головного мозга. Больные не могут представить себе внешний вид знакомых им объектов, хотя при предъявлении изображений этих объектов правильно узнают большинство из них. Но если убрать рисунок и попросить больного представить себе показывавшийся предмет, то больной снова будет испытывать затруднения.

Как уже отмечалось, произвольное управление тесно связано с лобными долями больших полушарий головного мозга. Поражение этих долей приводит к нарушению произвольного управления психической деятельностью и нарушению целесообразности поведения в целом, причем преимущественно это касается тех форм сознательной деятельности, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами [А. Р. Лурия]. Наряду с сохранением знаний и отдельных частных операций (умственных действий) наблюдается затруднение в их целесообразном использовании. Так, больной с тяжелым двусторонним поражением лобных долей, случайно дотянувшись до кнопки звонка, нажал на нее, но не смог сказать пришедшей сестре, зачем он ее вызвал. Другой больной с таким же поражением головного мозга, увидев дверь, открыл ее и вошел внутрь шкафа. Зачем он это сделал, больной объяснить не сумел. При обширном двустороннем поражении лобных долей больные не только не способны сами создать программу действий, но также не могут действовать в соответствии с готовой программой, данной им в инструкции. При менее грубых поражениях лобных долей сохраняется способность к выполнению заданных программ, но больные не в силах сами составить программу своих действий. Неустойчивость программ поведения, их легкая смена, полная потеря программ типичны для таких больных.

Пенфилд и Эванс [Penfield, Evans, 1935] приводили пример поведения больной, перенесшей операцию на лобных долях мозга. Внешне ее поведение казалось нормальным, но когда женщина должна была принять гостей, то гости, придя в назначенное ею время, обнаружили, что в доме полнейший беспорядок, хозяйка не одета и к приему гостей ничего не готово.

Нарушение программ поведения происходит вследствие сильной отвлекаемости на посторонние раздражители, т. е. из-за слабости произвольного внимания.

Нарушения целесообразности действий приводят и к различным двигательным расстройствам.

Нарушения произвольных движений связаны в первую очередь с поражением корковых отделов двигательных функциональных систем и называются апраксиями.

Они не сопровождаются элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремором.

Имеется несколько классификаций апраксий. Первую классификацию предложил в 1920 г. Г. Липманн. Он выделил три формы апраксий: идеаторную, связанную с распадом «идеи», или замысла движения; кинетическую, связанную с нарушением кинетических образов движения, и идеомоторную, связанную с трудностью передачи замысла, «идеи» о движении в исполнительные двигательные центры.

А. Р. Лурия выделил четыре формы апраксий: кинестетическую, пространственную, кинетическую и регуляторную.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий, т. е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора. Она проявляется в нарушении проприорецептивной афферентации, что приводит к плохой управляемости движений при сохранении мышечной силы и отсутствии парезов. У больных нарушается правильное воспроизведение различных поз руки, они не могут сымитировать движение, т. е. показать без предмета, как совершается то или иное действие (как закуривают папиросу и т. п.). У таких больных нарушаются и движения письма. При усилении зрительного контроля дефекты движений можно в определенной мере компенсировать.

Пространственная апраксия возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры больших полушарий и характеризуется расстройством зрительно-двигательных связей, нарушением пространственных представлений («верх— низ», «правое — левое» и т. п.).

Усиление зрительного контроля таким больным не помогает: четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами у них нет.

Разновидностью пространственной апраксии является конструктивная апраксия — затрудненность конструирования целого из отдельных элементов. При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия, выражающаяся в трудности правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

Кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий, т. е. передних отделов коркового ядра двигательного анализатора, и проявляется в виде распада «кинетической мелодии», т. е. в нарушении последовательности, временно?й организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, т. е. бесконтрольное продолжение начавшегося движения (особенно — серийно выполняемого). Кинетическая апраксия проявляется в нарушении рисования, письма, предметных действий. Затруднена выработка навыков, т. е. автоматизированных движений.

Регуляторная апраксия возникает при поражении конвекситальных (наружных) отделов коры лобных долей мозга и ведет к нарушению программирования движений, отключению сознательного контроля за их выполнением, замене нужных движений двигательными стереотипами, шаблонами, а при грубых поражениях — к эхопраксии (подражательным движениям) и эхолалии (повторению услышанных слов).

Эти расстройства произвольной регуляции движений проявляются главным образом в различных формах нарушения их речевой регуляции (Е. Д. Хомская [1987]):

а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание (например, «поднимите руку» или «сожмите руку в кулак»);