Мигрень - Оливер Сакс

Дополнительные исследования, проведенные Лансом на мозге обезьян и кошек, показали, что электрическое или химическое раздражение этих ядер приводит к сосудистым изменениям, характерным для мигрени. Далее, Ланс показал, что эти ядра ствола мозга, помимо проекций, направленных вверх, к коре мозга, отдают также нисходящие проекции к воротной системе боли, соединяющей ствол со спинным мозгом, три верхних сегмента которого, возможно, образуют «центр головной боли». Обычно у больных отмечается продромальный период – тревожность, иногда душевный подъем, – возникающий за несколько часов до наступления ауры, и это позволяет предположить участие в процессе механизмов более высокого порядка, механизмов, действующих в гипоталамусе или промежуточном мозге. Видимо, происходящие там процессы и запускают всю последовательность событий.

Каким же образом взаимодействие всех этих разнообразных механизмов приводит к запуску последовательности событий приступа классической мигрени? Самую общую гипотезу выдвинул Ланс (см. Ланс, 1982). Автор полагает, что весь процесс зарождается в гипоталамусе либо вследствие врожденной периодичности его активности, либо под действием сенсорных стимулов, поступающих из коры. Возникшие в гипоталамусе импульсы направляются каудально, в серое вещество, окружающее водопровод, то есть к ядрам шва, а отсюда они могут влиять на микроциркуляцию в коре, вызывая сужение сосудов и появление «распространяющегося подавления» в коре (то есть провоцируют начало фазы ауры мигренозного приступа) и в то же время угнетая восприятие боли путем закрытия (энкефалинергических) «ворот» в спинном мозге.

Эта фаза, определяемая повышенной активностью нор-адренергической и серотонинергической систем ствола мозга, сменяется фазой угнетения моноаминовой передачи, вследствие чего происходит открытие «болевых ворот» в спинном мозге, и на голову обрушивается сдерживаемая до этого боль. Одновременно открываются афферентные пути передачи ощущений различной модальности, что приводит к характерному для мигрени нестерпимому усилению зрительной, слуховой и обонятельной стимуляции.

Одновременно замыкаются несколько порочных кругов. Схождение в спинном мозге афферентных волокон трех верхних шейных нервов с нисходящим трактом тройничного нерва означает, что боль может начать циркулировать от шеи к вискам и обратно. Кроме того, импульсы тройничного нерва посредством нервно-сосудистого рефлекса приводят к дальнейшему увеличению экстракраниального кровотока. Это приводит к усилению боли и к еще большему расширению сосудов, мигрень попадает в порочный круг неуклонного ухудшения, в круг самосохранения, столь для нее характерного. Таким образом, устранение или облегчение мигренозной боли не сводится просто к уменьшению страдания; необходимо разорвать порочный круг, формируемый болью посредством сосудистого рефлекса тройничного нерва.

В этой гипотезе мы видим удачный синтез всех трех главных элементов, участвующих в возникновении мигрени; мы видим, как все эти три элемента, действуя в унисон, создают некое единое целое – приступ мигрени. Мы видим также, что воздействуя на критическое звено – то есть на первичный процесс в стволе головного мозга, – можно предупредить приступ мигрени или изменить его течение.

Давайте, однако, вернемся к роли нейротрансмиттеров. Есть по меньшей мере полдюжины нейротрансмиттеров, принимающих непосредственное участие в возникновении мигренозного приступа: норадреналин, ацетилхолин, допамин, гистамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), энкефалины и 5-гидрокситриптамин (серотонин). Доказано, что на действие всех этих трансмиттеров можно влиять различными лекарствами, и поэтому до недавнего времени больным приходилось назначать по три-четыре лекарства, в особенности тяжелым больным. Эту практику Ланс назвал «дикой полипрагмазией».

Однако рамки и безопасность такой полипрагмазии значительно расширились после публикации в журнале «Мигрень» оригинальной статьи, в которой для купирования острого приступа рекомендуется назначать эрготамин, но избегать применения метисергида как лекарства, прием которого чреват многочисленными побочными эффектами.

Если у больного один приступ мигрени в месяц или меньше, то лечение показано только в момент приступа. Профилактическое лечение назначается в случаях, когда у больного бывает два или больше приступа в месяц. Иногда назначают сочетания из двух или больше лекарств. Все лекарства больной должен принимать под врачебным наблюдением.

Самым известным и важным из новых противомигренозных препаратов следует считать пропранолол, лекарство, введенное в медицинскую практику в семидесятые годы. Пропранолол принадлежит к новому классу бета-адренергических средств, блокирующих бета-2-адренорецепторы в артериальной стенке и в других местах. Помимо этого, пропранолол является антагонистом серотонина. В длительной профилактике мигренозных приступов пропранолол так же эффективен, как и метисергид, но при этом намного безопаснее последнего. Помимо того, что пропранолол устраняет неадекватное расширение экстракраниальных артерий, происходящее при мигрени, он обладает также рядом вегетативных эффектов (снижает артериальное давление, уменьшает частоту сердечных сокращений и т. д.). Эти эффекты могут оказывать дополнительное лечебное воздействие, и поэтому пропранолол особенно полезен для больных мигренью, страдающих одновременно артериальной гипертонией. Назначения пропранолола следует избегать, если у больного есть склонность к гипотонии и спазму бронхов.

В семидесятые годы в клиническую практику был также введен клонидин, агонист альфа-адренорецепторов. В настоящее время клонидин широко используют для лечения мигрени в Великобритании, но в Соединенных Штатах отношение к этому препарату более сдержанное. Однако надо сказать, что некоторые больные очень хорошо идут на клонидине.

Более безопасным, но менее эффективным, чем пропранолол, является пизотифен, который отчетливо снижает тяжесть и частоту приступов мигрени у большинства больных, хотя и не в такой степени, как пропранолол или метисергид. Пизотифен блокирует сосудорасширяющее действие гистамина и, кроме того, каким-то сложным образом влияет на сосудорасширяющее действие серотонина.

Из других новых лекарств, отчетливо снижающих частоту приступов мигрени и уменьшающих их тяжесть, можно назвать нестероидные противовоспалительные средства: напроксен, толфенамовую кислоту и мефенемовую кислоту как наиболее эффективные. Надо в связи с этим заметить, что аспирин в настоящее время тоже начали применять для профилактики мигренозных приступов. Аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов и угнетает синтез простагландинов (оба эти процесса играют вспомогательную роль в патогенезе мигрени). Нестероидные противовоспалительные средства и аспирин – при условии их переносимости (все эти лекарства могут оказать неблагоприятное действие на желудок) – могут с успехом применяться в профилактике мигрени.

Культовым средством профилактики мигрени стала лекарственная трава пиретрум. Правда, пока неясно, отличается ли его эффект от эффекта плацебо (см., однако, Джонсон и др., 1985).

Еще одним новым средством профилактики стали блокаторы кальциевых каналов, оказывающие разнообразное воздействие на вегетативную нервную систему. Эти лекарства могут предупреждать приступы мигрени (так же, как спазм периферических сосудов и стенокардию); одним из самых эффективных препаратов этого класса является верапамил.