Инсульт. Жизнь до и после - Константин Крулев

Что же является непосредственной причиной нарушения целостности бляшек? Четкого ответа на этот вопрос нет. Известно, что спазм сосуда, например при гипертоническом кризе, может механически повредить капсулу бляшки. Она становится менее плотной и при инфекционных заболеваниях, например при гриппе. Это одна из причин всплеска заболеваемости в зимний период. Тем не менее, не каждый гипертонический криз и не каждая простуда приводят к инсульту. В то же время довольно часто тромбоз сосуда возникает без видимых оснований.

Причины развития атеросклероза можно разделить на необратимые и обратимые.

К первой группе относят возраст, принадлежность к мужскому полу и наследственную предрасположенность.

Обратимыми факторами считаются артериальная гипертензия, табакокурение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, нарушение жирового обмена организма, низкая физическая активность и эмоциональный стресс.

Существуют так называемые стигмы атеросклероза – внешние признаки, которые позволяют врачу заподозрить наличие у пациента этого заболевания.

Для атеросклероза характерны:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста пациента;

• раннее поседение волос на голове и поверхности груди (у мужчин);

• множественные ксантомы и ксантелазмы (жировые пятна в области век, туловища, живота, ягодиц, разгибательной поверхности суставов, лба);

• старческая дуга – матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза;

• червеобразные движения склерозированной лучевой артерии под кожей во время измерения артериального давления.

Если у вас есть эти признаки, не расстраивайтесь раньше времени. Наличие стигм просто стимулирует к более внимательному отношению к своему здоровью. Бросьте курить, займитесь регулярными физическими упражнениями, и ваши шансы на долгую полноценную жизнь резко возрастут.

В настоящее время существуют две основные группы препаратов, используемых для лечения атеросклероза, – статины и фибраты; также назначают препарат эзетимиб (торговое название – эзетрол), не относящийся к этим двум группам.

Статины – это препараты, замедляющие выработку холестерина печенью. К ним относятся два современных средства – аторвастатин (торговые названия – липримар, торвакард, аторис) и розувастатин (торговые названия – крестор, мертенил, розарт). До сих пор встречается в продаже симвастатин (зокор, симгал), однако на данный момент он считается устаревшим и не имеет никаких преимуществ перед аторвастатином и розувастатином. Цена этих препаратов сопоставима, а эффективность симвастатина существенно меньше.

Статины снижают концентрацию холестерина в крови, а значит, тормозят образование атеросклеротических бляшек в сосудах. Этим их положительное действие не исчерпывается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов и уменьшают риск тромбообразования в них. Немаловажно, что прием статинов ведет к уплотнению атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге уменьшает их размер и препятствует повреждению, предотвращая сосудистые катастрофы.

Применение статинов не отменяет диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что статины практически не действуют в условиях гипотиреоза – заболевания щитовидной железы, сопровождающимся снижением выработки ее гормонов. При выявлении повышенного уровня холестерина надо обязательно оценить функцию щитовидной железы, сдав анализы на Т4 и ТТГ, при выявлении отклонений от нормы показана консультация эндокринолога (как правило, гипотиреоз успешно лечится).

Приему статинов иногда сопутствует развитие побочных эффектов, наиболее характерные из которых – бессимптомное повреждение печени, проявляющееся повышением концентрации в крови трансаминаз (анализ на АЛТ и АСТ должен сдаваться через 4–6 недель после начала приема этих препаратов), а также поражение мышечной ткани. Этот побочный эффект выявляется с помощью анализа на креатинфосфокиназу (КФК). Крайне редко поражение мышечной ткани заходит настолько далеко, что имеет клинические симптомы – слабость или боли в мышцах. Естественно, появление этих симптомов – достаточное основание, чтобы прекратить прием статинов либо рассмотреть вопрос об уменьшении их дозы.

Вообще, если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для улучшения липидного профиля. Например, если пациент начал прием аторвастатина по 20 мг в сутки и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, и при этом КФК, АЛТ и АСТ остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не снизился, увеличиваем дозу, например до 30 или 40 мг в сутки, и через месяц повторяем анализ до тех пор, пока не достигнем ожидаемого результата.

Опыт показывает, что доза 20, реже 40 мг в сутки обеспечивает не только снижение уровня холестерина, но и восстановление липидного спектра – соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.

Побочные эффекты при использовании таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых категорически запрещен при лечении статинами.

Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень производит холестерин ночью, и наша задача, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.

Фибраты – это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния – трайкор, липантил). Препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое их развитие ограничивает использование фибратов. Они могут вызывать расстройство стула, мышечные боли, нарушения функции печени.

Эзетимиб (эзетрол) – это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, он не подходит в качестве монотерапии, но хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат воспринимается организмом лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты появляются не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.

Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг.

Ответы на вопросы

1. Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин – 7.2. Надо ли его снижать?

Информация о том, что общий холестерин выше нормы, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ – исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть выяснить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.