Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов - Петер Куттер

Некоторые исследователи разграничивают топографическую модель психоаналитического процесса (в которой речь идет об интерпретации бессознательных смысловых взаимосвязей и структур мотивов), модель процесса с позиций теории Я и структурной теории (в этой топографической модели на первый план выходит анализ страхов и защиты) и модель, основанную на теории объектных отношений (здесь в центре находится систематический анализ как переноса, так и психогенеза интернализованных объектных отношений).

Кроме того, для клинической практики важны следующие модели (Psychoanalytic Quarterly, 1990; Kernberg, 2001). Точка зрения Винникотта (Winnicott, 1967, 1976; см.: Kohon, 1986) на психоаналитический процесс состоит в том, что в анализе тяжелобольных пациентов должна происходить терапевтическая регрессия до состояния максимальной зависимости от психоаналитика; это необходимо, чтобы вновь обрести то состояние, в котором пациент пребывал до наступления травматических событий, а затем в рамках опыта поддерживающих отношений с аналитиком начать все заново (Балинт), формируя и развивая психическую структуру, впервые обретая способность к психическому развитию (раньше такой возможности не было). На этих стадиях, как считал Винникотт, важнее интерпретаций оказывается «неинтрузивное» (без эмоциональной вовлеченности) пребывание в ситуации «присутствие здесь и сейчас» (В. Лох); по его мнению, на этих стадиях нужно заниматься не интерпретацией бессознательных содержаний, а толкованием того, что еще никогда не репрезентировалось. Он также считает, что в такие периоды спокойствия и доверительности в аналитических отношениях пациент может отважиться открыть, обнаружить и усовершенствовать свою «истинную самость», скрывающуюся за «ложной самостью». Условием этого является поддерживающий, аналитически и эмоционально корректирующий терапевтический опыт, так как в этом случае пациент не сталкивается со слишком ранним или слишком неделикатным указанием на инакость объекта и разобщенность с ним. Эти идеи Винникотта и Балинта получили дальнейшее развитие в психологии самости (Kutter et al., 2001), которая была дополнена концепцией терапевтических поддерживающих отношений между самостью и объектами, эмпатийного участия во внутренних переживаниях пациента.

Психоаналитическая психология самости, в отличие от других школ, довольно рано включила в свою теорию и практику результаты исследований младенцев, сформулировав на их основе десять принципов (Lichtenberg, Lachmann & Fosshage, 1996) психоаналитического лечения:

1) надежные рамки и обстановка принятия;

2) особое эмпатийное восприятие;

3) отслеживание господствующих аффектов, которое красной нитью проходит через весь аналитический процесс;

4) обращается внимание не только на то бессознательное латентное содержание, которое кроется за манифестным (явным) посланием, но также и на значение самого манифестного высказывания (аналогочно тому, как некоторые психоаналитики обращают внимание на манифестное содержание сновидения, не ограничиваясь только его скрытым бессознательным содержанием);

5) заполняются пробелы в рассказе пациента;

6) роли, приписываемые в переносе, учитываются так, как их переживает пациент;

7) разыгрывающиеся на психоаналитических сеансах «модельные сцены» в смысле Лихтенберга (Lichtenberg, 1989, S. 253 и далее) совместно анализируются, и выявляется то, что за ними действительно кроется;

8) сопротивления понимаются в смысле обоснованного и мотивированного протеста («доказуемых аверсивных мотиваций»), а не как видимое сопротивление[47];

9) интерпретации по возможности понимаются и истолковываются с точки зрения пациента;

10) воздействие интерпретаций непрерывно оценивается и используется для достижения успеха психоаналитического процесса.

В терапевтическом процессе на эти десять принципов обращают особое внимание (Kutter et al., 2006), хотя их применение может различаться в зависимости от типа расстройства самости. Техника психологии самости всегда близка к пациенту: пациента внимательно слушают, следуют за его ассоциациями и пытаются наилучшим образом поддерживать сотрудничество обоих участников процесса. Если в результате недопонимания со стороны психоаналитика процесс прерывается (например, нарциссическим избегающим поведением пациента), то они совместно ищут причины этого перерыва (это могла быть невольная обида пациента на определенную интерпретацию на предшествующем сеансе), чтобы как можно быстрее восстановить процесс (Wolf,1966, S. 145 и далее). Переносы самости на объекты, воспринимаемые не как отделенные от самости, а как входящие в самость, как необходимые для обеспечения стабильности и когерентности самости, т. е. особые аспекты «вчувствования» и отзывчивости, которых пациент бессознательно ожидает от аналитика, прорабатываются в первую очередь. В переносе и контрпереносе собственный вклад психоаналитика учитывается особым образом и используется для оптимизации терапевтического процесса (Ornstein, 2000, S. 57). При этом в веренице «моментов встреч или моментов настоящего» особенно важны так называемые «моменты сейчас» (Stern, 2004): аффективно сильно нагруженные паттерны, которые спонтанно проявляются в переносе и контрпереносе – аналогично так называемым «вспышкам» (flash)[48], по Энид Балинт (Balint & Norell, 1975, S. 58). Во время психоаналитического сеанса одна из пациенток вдруг встает и смотрит на женщину-психоаналитика широко раскрытыми глазами. Та тоже реагирует спонтанно и говорит: «Привет!» Пациентка впервые почувствовала, что ее поняли, и с этого момента начинает работать намного активнее, чем раньше. Классическая интерпретация (например, что-то вроде: «Что заставило вас так себя вести?») в данном случае могла бы лишить психоаналитика шанса, предоставляемого настоящим моментом.

В качестве критики терапевтических принципов психологии самости можно спросить, а будут ли при такой «удобной для пользователя» технике (Lichtenberg, 1995, S. 124) происходить изменения у пациентов с тяжелыми расстройствами в том виде, как это описано, например, у Кернберга (Kernberg, 1984). Сам он давал на этот вопрос отрицательный ответ (личное сообщение, Сантьяго де Чили, 30 июля 1999 г.). Психоаналитики, ориентированные на психологию самости, говорят «да» даже в случае психосоматических и психотических расстройств (Milch, 2001). Еще остается открытым вопрос: а может быть, с помощью последовательной, отслеживающей состояние пациента техники можно избежать некоторых катастрофических разыгрываний в том виде, в котором они чуть ли не регулярно проявляются в современной Кляйнианской школе. К сожалению, пока еще не провели сравнительного исследования результатов отдельных методов, применяющихся в различных психоаналитических школах.