Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

терапевта, часто неверно интерпретируя их как отвержение или критику, или как признаки неминуемого разрыва отношений. Другими словами, они формируют дорефлективный прогноз относительно их отношений с терапевтом, согласно которому терапевт в конце концов откажется от них, при этом преследующие или защищающие АЛ могут усиливать внутреннее чувство угрозы отвержения, только усиливая чувство отчаяния. С непрестанными попытками пациента заручиться поддержкой, заботой со стороны терапевта, получить от него утешение, часто бывают связаны разнообразные замещающие действия, такие как самоповреждение, экстренные телефонные звонки или просьбы более частых встреч.

С какой бы частотой ни встречались пациент и терапевт, этого всегда будет недостаточно до тех пор, пока происходит разыгрывание паттернов травматической привязанности в терапевтических отношениях, а интервенции, направленные на совладание с тревогой, связанной с возможным разрывом отношений привязанности, и восстановление этих отношений будут приносить лишь временное облегчение этой тревоги. В том случае, когда пациент начинает демонстрировать признаки очень сильной фобии утраты привязанности, интервенции терапевта должны быть адресованы не только тем частям, которые боятся отвержения и разрыва отношений, но также частям, которые избегают привязанности и пытаются изнутри препятствовать терапевтическим отношениям. В таких ситуациях терапевт помогает пациенту в формировании отношений адаптивной зависимости, задачей которых является укрепление чувства уверенности и безопасности у пациента, а не предоставляет гарантии своей доступности по первому требованию пациента (Steele et al., 2001). Однако необходимо помнить о риске того, что зависимость пациента в терапии может приобрести дезадаптивный характер, это характеризуется чрезмерной концентрацией внимания на стремлении восстановления отношений с фигурой привязанности («крике» привязанности) АЛ в ущерб решению задач повседневной жизни (Steele et al., 2001). Для того чтобы этого не случилочь, необходимо соблюдать определенные рамки и границы в терапевтических отношениях. Поэтому перед пациентом ставится задача научиться доверять не только терапевту, но и тем частям своей личности, которые могут функционировать на достаточно высоком уровне. Однако эта работа не может быть выполнена в одностороннем порядке усилиями одного только терапевта, так как внутренние разыгрывания травматических отношений должно преодолеваться самими диссоциативными частями, и это требует активного вовлечения всех частей личности. Это означает, что должны поощряться проявления эмпатического понимания со стороны ВНЛ и наиболее адаптивных АЛ пациента в отношении нуждающихся АЛ. Слишком сильные потребности в отношениях зависимости могут стать причиной дезадаптации, так как, стремясь к их удовлетворению, пациент подчас прилагает отчаянные усилия, которые не приносят искомого утешения, но лишь раскручивают непрерывную спираль, когда попытки установить отношения зависимости сменяются отчаянием и беспомощностью. В итоге пациент прибегает к таким замещающим действиям, как самоповреждение или серьезные нарушения границ в отношениях с терапевтом или значимыми другими людьми. В данном случае чем больше терапевт будет поощрять зависимость пациента в терапевтических отношениях, позволяя пациенту вновь и вновь прибегать к замещающим действиям, тем более регрессивные формы будет принимать зависимость пациента. Таким образом, задача терапевта состоит в том, чтобы найти баланс, с одной стороны, между принятием потребностями пациента в зависимых отношениях и его желанием их обрести, созданием необходимых условий для формирования надежной привязанности, а с другой – контейнированием этих потребностей, насколько позволяет психический уровень пациента и терапевта. Важно, чтобы терапевтические отношения были организованы так, чтобы в них пациент получил возможность переживать и перерабатывать аффекты в безопасных для него объемах, постепенно развивая способность регуляции аффекта. Регуляция аффекта играет ключевую роль в успешном преодолении фобии утраты привязанности, поскольку эта фобия связана с сильными аффектами стыда, гнева и паники. Частая ошибка, которую совершают терапевты в работе с такими пациентами, состоит в том, что одновременно с появлением и развитием отношений привязанности они не уделяют должного внимания развитию у пациента навыков регуляции аффекта. Необходимо, чтобы пациент, хотя бы в некоторой степени отдавал себе отчет в том, что терапевт никогда не сможет удовлетворить потребности в привязанности пациента во всем их объеме. В таблице 13.2 приведены некоторые основные интервенции, направленные на преодоление фобии утраты привязанности и учитывающие уровень аффективной толерантности пациента.

Главной темой в эпизоде сессии, описание которого приведено ниже, является преодоление фобии привязанности. Рита, пациентка с РДИ, испытывает сильный страх, что терапевт откажется от продолжения работы с ней после того, как она рассказала ему о некоторых событиях своей жизни, которых она стыдится.

Таблица 13.2 .Интервенции по преодолению фобии утраты привязанности

Рита: (переключение на детскую АЛ) Вы бросите меня? Я знаю, я такая плохая! [Для пациентки рассказ о том, что вызывает у нее чувство стыда, является условным стимулом, который предвещает ситуацию отвержения. Эта связь представлена в дорефлективном убеждении. Условный стимул реактивирует состояние паники из-за угрозы повторения ситуации отвержения. Другими словами, одним из элементов перцептивно-моторного цикла пациентки является представление о том, что ее отвергают из-за того, что она говорит о чем-то постыдном.]

Терапевт: Что сейчас происходило с той другой частью вас? [Прежде чем говорить о самом состоянии паники, терапевт обращает внимание пациентки на тот факт, что переключение между частями ее личности произошло как реакция на возникшее состояние паники.]

Рита: Не знаю. Вы хотите, чтобы я ушла, потому что я плохая? (плачет, что-то бормочет). [Беспомощность и детское поведение, которые демонстрирует пациентка, используются ей (неосознанно) как призыв к терапевту проявить заботу и поддержать ее. Конечно, забота и поддержка временами необходимы, однако они не должны играть на руку избеганию необходимости постепенной конфронтации пациента с его внутренними конфликтами, без которой невозможно разрешение этих конфликтов (например, конфронтация с ненавистью, которая одна часть личности, содержащая травматический опыт, испытывает по отношению к детским частям) или конфронтации с фобиями (например, эмоциональных потребностей).]

Терапевт: Может ли эта часть сейчас присоединиться к нам, а также и другие части, все по возможности? Тогда все ваши части могли бы присутствовать сейчас здесь и участвовать в обсуждении этой очень важной темы. Вы не хотите, чтобы я оставил вас, однако чувство как будто бы я присутствую здесь «не полностью», скорее всего, будет сохраняться до тех пор, пока не все ваши части принимают участие в нашем разговоре. [Терапевт поощряет внутреннюю коммуникацию и сотрудничество между частями личности пациентки для того, чтобы повысить ее психический уровень, а также уровень персонификации и презентификации; прежде чем затронуть темы страха отвержения и ощущения себя плохой, терапевт помещает в фокус терапевтической работы маневры избегания других частей личности.]

Рита: Но я ведь не нравлюсь вам? [Пациентка продолжает избегать контакта с другими частями своей личности и оказывает давление на терапевта с тем, чтобы тот успокоил ее, экстернализируя,