Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

МК – это не единичная техника, а интегрированный набор навыков консультирования. Можно задуматься о конкретных учебных задачах, которые представляют собой компоненты основных навыков МК (Miller & Moyers, 2006). Мы считаем, что существует по крайней мере 12 таких задач:

• Понимание лежащей в основе сути МК, с которой оно используется: партнерство, принятие, сопереживание и побуждение (Глава 2).

• Развитие мастерства и свободного владения рефлексивным слушанием (Глава 5) и клиентоцентрированных навыков ОАРР (открытый вопрос, аффирмация, рефлексия, резюме) (Глава 6).

• Определение целей изменения, по направлению к которым предстоит двигаться (Глава 9).

• Обмен информацией и предоставление советов в стиле МК (Глава 11).

• Быть в состоянии распознать изменяющее и сохраняющее высказывание (Глава 12).

• Извлечение изменяющих высказываний (Глава 13).

• Реагирование на изменяющее высказывание таким образом, чтобы усилить его (Глава 14).

• Реагирование на сохраняющее высказывание и на разногласие таким образом, чтобы не развивать их (Глава 15).

• Развитие надежды и уверенности (Глава 16).

• Определение сроков (Глава 19) и согласование плана изменения (Глава 20).

• Усиление готовности (Глава 21).

• Гибкая интеграция МК с другими клиническими навыками и практиками (Глава 25).

Мы не пронумеровали данные задачи, так как не обязательно осваивать их по порядку. Клиницисты могут прийти к МК с уже хорошо развитыми навыками в некоторых из этих областей. Некоторые сложные задачи могут быть изучены отдельно от других. Например, можно научиться идентифицировать изменяющее высказывание в учебной аудитории или посредством чтения. Это в большинстве своем задача на эрудицию, хотя гораздо легче распознать изменяющее высказывание на стенограмме, чем при быстроразвивающемся течении клинической консультации.

Некоторые из этих задач являются фундаментальными, и сложно развивать дополнительные навыки, пока они остаются неясны. Рефлексивное слушание – это хороший тому пример. На начальном этапе ученики пытаются изо всех сил не забывать реагировать и придумать хорошее изречение рефлексивного слушания, а не, скажем, задать вопрос. Кажется, что это требует огромных усилий. С практикой и немедленной обратной связью, обеспеченной людьми, с которыми вы общаетесь, формирование рефлексий становится проще. Затем с большим количеством практики и хорошими результатами с клиентами, активное слушание начинает быть естественным. Оно становится стандартной реакцией, а не задавание вопросов или раздача советов. Вы всегда можете вернуться к рефлексивному слушанию: в худшем случае, вы вряд ли нанесете вред. Затем для некоторых это становится не только легким, но и приносящим удовольствие, радость, свободу. Несмотря на это, к счастью, не нужно обладать таким уровнем мастерства в слушании, чтобы начать работать с МК, важно лишь достичь определенного уровня комфорта и естественности в рефлексии. До тех пор пока вы не научитесь с легкостью продолжать беседу рефлексивным слушанием, сложно сделать следующий шаг к побуждению, где стратегически используются навыки ОАРР (открытый вопрос, аффирмация, рефлексия, резюме), чтобы извлечь и усилить изменяющие высказывания. Аналогично вы должны иметь цель изменения и быть в состоянии распознать изменяющее высказывание, чтобы узнать его, когда вы его услышите, до того, как вы сможете извлечь его и избирательно на него ответить. Разумный вопрос, когда вы учитесь, это: «Что будет хорошим следующим шагом, чтобы я развил свои навыки и почувствовал себя комфортно с клиническим стилем МК?»

Обратная субъективная связь преподавателя может быть ценной, и существуют также системы кодирования для того, чтобы обеспечить более надежную и объективную обратную связь на практике (Madson & Campbell, 2006; Moyers, Martin, Catley, Harris, & Ahluwalia, 2003; Moyers, Martin, Manuel, Hendrickson, & Miller, 2005).

У данных систем есть преимущество выявлении конкретных областей, в которых практика может быть улучшена. Разнообразие инструментов кодирования МК можно найти на сайте www.motivationalinterviewing.org/library.

Некоторые системы кодирования, такие как «Следование методу мотивационного консультирования» (Motivational Interviewing Treatment Integrity, MITI), фокусируются только на ответах консультанта, включая как общие оценки, так и подсчет конкретных реакций с целью документирования верности следования методу в терапевтической интервенции (Hendrickson et al., 2004; Moyers, Martin, et al., 2005). Другие кодируют только то, что говорит пациент, уделяя особое внимание сохраняющим и изменяющим высказываниям (Glynn & Moyers, 2010). Более сложные системы, такие как «Кодирование навыков мотивационного консультирования» (Motivational Interviewing Skills Code, MISC) выражают количественно реакции и консультанта, и клиента, таким образом, позволяя исследовать терапевтический процесс (Baer et al., 2004; Daeppen, Bertholet, Gmel, & Gaume, 2007; Moyers et al., 2003; Welch et al., 2003). Системы кодирования, такие как эти, требуют значительного обучения и контроля качества в целях установления и поддержания надежности кодировщиков. Опытные преподаватели МК часто используют подобные системы кодирования и обеспечивают обратную связь с их помощью (например, www.mi-campus.com).

Возможно, однако, использовать и более простые стратегии в слушании ваших собственных сессий МК, что мы настоятельно рекомендуем вам делать. В разгар клинической консультации ум может быть занят решением сразу нескольких задач. Прослушивание консультации заново может выявить инсайты и паттерны, которые остались незамеченными в ходе реальной сессии. Кроме простого прослушивания своих собственных сессий, существуют более структурированные задачи, которые могут помочь вам сфокусироваться на процессе, а не только на содержании истории клиента.

• Подсчитайте свои рефлексии. Где они простые (в основном только повторение того, что сказал человек) или сложные (делание предположений)? Подсчитайте каждую категорию. Когда вы не можете решить, была ли рефлексия сложной или простой, считайте ее как простую. Цель обучения здесь заключается в получении большего количества сложных, чем простых рефлексий.

• Подсчитайте свои вопросы. Когда они представляют собой открытые вопросы (обеспечивают достаточное пространство для ответа), а когда – закрытые вопросы (короткий ответ, да/нет, риторический, и т. д.)? Подсчитайте каждую категорию. Цель обучения – задать больше открытых, чем закрытых вопросов.

• Подсчитайте рефлексии (R) и вопросы (Q). Какое у вас соотношение R к Q? Большинство консультантов при изучении МК задают очень много вопросов. Цель обучения, чтобы соотношение R: Q было по крайней мере 2:1: две рефлексии на каждый вопрос.