Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

• Открытый вопрос: «Как вы считаете, какие есть преимущества в том, чтобы более уверенно вести себя на работе?»

• Аффирмация: «Вы знаете, что вы можете постоять за себя, потому что вы уже делали это ранее».

• Рефлексия: «Вы уже думали о поиске новой работы, но вы полагаете, что там могут возникнуть те же самые проблемы. Поэтому лучше сфокусироваться на решении проблемы там, где вы сейчас находитесь».

• Резюме: «Вам было так плохо на работе, что вы задумывались над тем, чтобы просто бросить ее, что могло бы принести немедленное облегчение. Вы также знаете, что найти другую работу было бы сложно и там у вас могли бы появиться те же самые проблемы. Где бы вы ни работали, вы хотите быть более уверенным в себе и вы готовы попробовать это на нынешней работе».

Когда готовность для продвижения вперед кажется достаточной, ваш акцент может сместиться на планирование, разработку конкретных идей о том, как двигаться вперед.

• Открытый вопрос: «Как вы могли бы подойти к встрече с начальником?»

• Аффирмация: «Вы собираетесь использовать свою настойчивость для того, чтобы найти некоторые новые способы общения на работе».

• Рефлексия: «Таким образом, одна вещь, которую вы могли бы сделать, – это попросить более ответственные задания, и вы готовы попробовать это».

• Резюме: «Вы хотите попросить о встрече с вашим начальником, где вы не будете только жаловаться, а поговорите о том, что вы могли бы изменить в своей работе, чтобы чувствовать себя лучше. Вы планируете начать с того, чтобы написать ему письмо с просьбой о встрече, и на следующей неделе мы вместе посмотрим на него, до того как вы его отправите. Это то, что вы собираетесь делать?

Решение, какой процесс нуждается в акцентировании на настоящий момент, может помочь вам узнать, как действовать дальше.

Естественно, четыре процесса МК – это не только вещи, происходящие при клинических консультациях. Практикующие специалисты привносят богатство клинического опыта и знаний, а также в ходе консультаций они регулярно сталкиваются с точкой выбора, например, выбирая между рефлексированием или предложением совета и ободрением. Один вариант не обязательно лучше другого, они просто двигаются в разных направлениях. Будучи в курсе этих точек выбора и испытывая действие результатов выбора одного пути, по сравнению с другим, консультант может постепенно оттачивать практические навыки.

Распространенным внутренним опытом является чувство нехватки времени, необходимости «быстрее покончить с этим». Это особенно распространено в таком контексте, как система здравоохранения, где, как правило, посещения короткие и нужно многое сделать, но даже при длительной консультации можно почувствовать срочную необходимость сдвинуться с мертвой точки. Когда у вас не хватает времени, или кажется, что все продвигается слишком медленно, существует определенный соблазн прибегнуть к директивному стилю в попытке «взять дело под свой контроль». Это может быть усугублено давлением системы: работать быстро и результативно.

Как возможно практиковать МК в относительно короткие промежутки времени? Беседа об изменении может и часто происходит в виде очень коротких эпизодов. Один из самых коротких эпизодов, с которым мы когда-либо сталкивались, произошел в стоматологической клинике, где дантист спросил пациента, рот которого был широко открыт инструментами, курил ли он. «Эээргх» – последовал ответ, на который дантист ответил: «Знаете, вам действительно надо бросить». Пациент сказал: «Ургллл», и сверление продолжилось. То еще МК!

Наш интерес использованию МК в краткие промежутки времени начался с эксперимента в условиях стационара (Heather, Rollnick, Bell, & Richmond, 1996), и с тех пор этот вопрос краткости многократно возникает при овладении МК клиницистами. Можно ли провести МК в течение нескольких минут? Если «проведено» означает «предоставлено», ответ, конечно, «Да». Беседа Медсестры В, продемонстрированная выше, является хорошим тому примером. Если «проведено» означает «доведено до конца, привело к изменению», тогда ответ будет «часто». Клинические эксперименты ясно показывают, что относительно краткие вмешательства в стиле МК могут вызвать значительное изменение (например, Bernstein et al., 2005; Nock & Kazdin, 2005; Rubak et al., 2005; Senft, Polen, Freeborn, & Hollis, 1997; Soria, Legido, Escolano, Lopez Yeste, & Montoya, 2006). Существуют также опубликованные исследования, в которых краткие вмешательства, основанные на МК, не дали никакого эффекта (например, Juarez et al., 2006; Marsden et al., 2006), и что более длительное воздействие МК может быть более эффективным (Longabaugh et al., 2001; Polcin, Galloway, Palmer, & Mains, 2004; Rubak et al., 2005). Однако у нас нет доказательств тому, что вмешательства директивного характера более эффективны, чем МК, когда времени мало. Если изменение поведения пациента является необходимым, а времени не хватает, МК, вероятно, будет более эффективным, чем указывать людям, что делать и почему (Rubak et al., 2005).

Понимание ключевых компонентов МК, которые облегчают изменение, может быть особенно важно при краткосрочных вмешательствах (Heather, 2005). Когда мало времени, что наиболее важно делать (и не делать), чтобы стимулировать изменение? Мы рассматриваем этот вопрос в Главе 28.

Слушание при дефиците времени

Стиль МК построен вокруг умелого использования активного слушания. То, что может показаться кратким психотерапевту (скажем, примерно четыре сеанса по пятьдесят минут), может быть невероятно долгим для практикующего врача, у которого обычно имеется меньше чем пятнадцать минут. Мы знаем, что вполне возможно практиковать МК в рамках пятнадцатиминутных или еще более коротких бесед. Проблема, естественно, заключается в том, что МК, как правило, не единственное, что должно быть сделано в течение короткого визита. Тем не менее, если у вас есть несколько минут для беседы о позитивном изменении, это можно сделать в стиле МК и без спешки. Умелое рефлексивное слушание может дать обеим сторонам чувство с пользой проведенного времени вместе.

МК – это не только лечебный протокол, который требует определенного количества времени. Это определенная манера разговаривать с людьми, задавать вопросы и отвечать на то, что они говорят. Даже для единичного высказывания возможно быть более или менее в манере МК. Естественно, более длинная беседа обычно предоставляет больше возможностей для того, чтобы добиться прогресса, но когда клиницисты располагают лишь относительно коротким промежутком времени, МК все равно может сделать свой вклад в беседу об изменении. Такое простое переключение, как замена с «Почему бы вам не попробовать…?» на «Что, как вы думаете, будет для вас работать?», могло бы изменить исход взаимодействия. Хотя мы предостерегаем от чрезмерного упрощения и тем самым от искажения МК с целью уместить его в небольшое пространство. Это может принять форму избавления от сути, которая находится в сердце стиля, и редукции метода до шаблонов, в результате использования которых создается чувство, что что-то используется применительно к людям или на людях. «Просто задайте им все эти вопросы». «Пусть они составят список своих плюсов и минусов», «Просто используйте шкалу». Одно дело найти способ заставить человека задуматься об изменении в течение нескольких минут, проявление значительного мастерства, и совершенно другое – подразумевать, что решение – это технологический вопрос, который решается проведением той или иной процедуры или приема: это напоминает танцевальные шаги без всякой музыки. Когда методы становятся инструментами для использования их на людях, вы теряете суть МК.