Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Лечение булимии проводится, как правило, амбулаторно; при выраженном нарушении обмена веществ и суицидных тенденциях назначают прозак (профлузак), амитриптилин и финлепсин. В первой беседе с пациентом, страдающим гиперфагией, присоединитесь к состоянию пациента с использованием техник индивидуального и семейного консультирования.

Что делать. Определите проблемное поведение: «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?» Оцените степень тяжести проблемы: «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие?»

Выясните течение заболевания, получите анамнестические и диагностические данные. Выявите сопутствующие психические расстройства, в первую очередь химические и эмоциональные зависимости. Сравните субъективные выгоды и жертвы в связи с перееданием, взвесьте доводы «за» и «против». Оцените терапевтическую установку: обращение за помощью произошло под влиянием родителей, ситуации или собственного запроса.

Определите наличие компульсивного влечения: оно существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов. Выявите утрату контроля за временем и тратой денег. Как поощряется воздержание от еды, кто и какими способами поддерживает ограничения в еде. Выявите состояния и ситуации, которые избегались с помощью еды, и выделите наиболее комфортные состояния и ситуации.

Разработайте план конкретных действий без переедания. Выявите стрессоры, степени устойчивости к ним и способы совладания с ними. Определите дисфункциональные установки пациента в отношении еды. Рассмотрите последствия переедания. Поощрите принятие личной ответственности пациента за выздоровление. Обсудите дисфункциональные взаимоотношения с родителями, друзьями и подругами. Обсудите семейные проблемы: контроля за едой, алкоголизма и т. д. Выявите фиксации на различных этапах индивидуального развития. Локализуйте центральную тему межличностного конфликта.

Исследуйте аффективную сферу. Определите провоцирующие переедание эмоции: обиды, злости, отчаяния, душевной боли и т. д. Выявите социальные, личностные и биологические негативные реакции во время направления на лечение. Определите готовность пациента сотрудничать в терапевтической работе. Найдите наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить ключом к терапии. Сформулируйте терапевтический запрос и заключите терапевтический контракт (Кулаков, 2010).

● Бывают ли у вас такие состояния, как будто «дыра в желудке» появились или «вам перебили аппетит»?

● Бывает что-то противно «до тошноты» или вы «сыты по горло»?

● Есть ли у вас впечатление, что вы часто «едите себя» за что-то или «путь к сердцу ведет через желудок»?

● Собираете ли вы «забот полон рот» или считаете, что «все, что попало на стол, должно быть съедено»?

● Приходили ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?

● Что означает для вас тот факт, что каждый человек обладает своим собственным «равновесием», к которому он возвращается, несмотря на любые диеты?

● Что длительное соблюдение «диеты» может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только заполняются, но и начинают размножаться?

● Что проблемы с массой тела нельзя решить только диетами, не заботясь одновременно о других причинах?

● Какое место занимают в вашей жизни учеба, профессия, достижения?

● Обсуждаются ли в вашем кругу другие темы, помимо профессиональных проблем?

● Важно ли для вас, что подумают люди?

● Цените ли вы в профессиональной деятельности аккуратность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность?

● Приходит ли признание только за добродетельное поведение и достижения? А конфликты складываются «под ковер»?

● Портится ли у вас аппетит, когда вы находитесь в кругу своей семьи?

● Положительно ли относится ваша семья к вкусной трапезе, нежности?

● Или речь идет об «аскетической» семье?

● Возникает ли во время еды «стихание» потребностей и «отодвигание» чувства неудовольствия, как это бывает у маленьких детей?

● Едите ли вы на людях то же, что другие, так как стесняетесь просить то, что вы больше любите?

● Важно ли для вас, как выглядит ваш партнер?

● Каким вы представляете себе партнера?

● Какими качествами он должен обладать, чтобы быть вам приятным?

● Что должен был бы делать партнер, чтобы вы похудели?

● Скрепляет ли совместная еда «душу и тело» для вас и вашего партнера?

● Знаете ли вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?

● Интересует ли вас проблема голода в мире?

● Что вы можете сделать для этого?

● Можете ли вы при помощи части тех денег, которые вы тратите на еду, удовлетворить другие свои потребности или потребности других людей (например, образование, устройство жилья, путешествия, прием гостей, пожертвования)?

● Что бы вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?

● Какие у вас духовные или культурные потребности?

● Можете ли вы представить себе интеграцию духовных и материальных потребностей в повседневной жизни?

● Задумываетесь ли вы о глобальном будущем человечества (война и мир, экологический кризис и т. п.)?

В семейной терапии детей и подростков учитывайте, что для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность ребенка к социальным контактам, фиксирует его в пассивно-рецептивной позиции. Она предлагает ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относится к нему лишь тогда, когда он хорошо ест. В результате ребенок не чувствует себя хозяином собственного тела, не осознает своих эмоциональных потребностей, не знает, когда он голоден, а когда сыт, и не контролирует собственные потребности и импульсы.

Взрослым пациентам показана индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия. Она должна быть направлена на нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции, а также на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля. Рассмотрите связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Попросите больного вести дневник, в котором он будет ежедневно описывать свое пищевое поведение, фиксировать ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, являющие «включателями» приступа обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Выявите стимулы и ситуации, провоцирующие переедание (например, просмотр телепередач).