Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

находить новые, более действенные способы решения старых проблем. Когда решение выработано и отобрано, пациент может быть в состоянии его реализовать — или, по крайней мере, может попытаться это сделать. В индивидуальной ДПТ два последних подхода обычно применяются совместно.

Ежедневная выработка решений

В ходе поведенческого анализа терапевт выявляет возможные альтернативные реакции, которые мог бы применить пациент для решения данной проблемы. Проведение цепного анализа сродни составлению маршрута продвижения пациента от одного пункта к другому. Однако подобно тому, как на всякой карте отмечены и другие дороги, цепной анализ выявляет такие альтернативы, которые могли бы использоваться пациентом. Но на эти альтернативные «пути», т. е. решения, нужно обращать внимание пациента при проведении анализа. Однако на данном этапе нежелательно заниматься подробным обсуждением всех возможных решений на каждом участке цепи. Такое обсуждение часто отвлекает внимание как терапевта, так и пациента от воссоздания всей цепочки. Иногда анализ решений ограничивается указанием возможных альтернатив.

В других случаях проводится более полный анализ решений. Такой анализ может иметь место при телефонной консультации во время кризиса, когда пациент пытается найти более адаптивный способ решения проблемы. Или же анализ может проводиться во время психотерапевтического сеанса, посвящённого выработке решений текущей кризисной ситуации. В определённом смысле большая часть терапии может рассматриваться как попытка выработки и применения новых решений хронических проблем пациента. Первоочерёдная задача в таких случаях — применить метод «мозгового штурма», чтобы выработать различные решения проблемы. Терапевт должен спросить пациента, может ли тот предложить какие–либо другие пути разрешения своей проблемы. Очень важно получить как можно больше альтернативных решений. Пациенты склонны сразу же отвергать многие решения; поэтому потребуется много увещеваний, чтобы пациент не оценивал решения, а просто предлагал новые альтернативы. Терапевт должен обучать и моделировать диалектический принцип «перехода количества в качество», который лежит в основе техники «мозгового штурма».

Если пациент вырабатывает какое–то количество решений, одно или несколько из которых кажутся эффективными, то терапевту не нужно предлагать собственные варианты решений. Однако в начале терапии это вряд ли возможно. На этом этапе «воспринимаемая компетентность» не должна вводить терапевта в заблуждение. Не следует думать, что пациент действительно может решить свою проблему, но недостаточно мотивирован или слишком ленив для того, чтобы искать подходящее решение. Такое мнение очень редко соответствует истине. Конечная цель, стоящая перед пациентом в данном случае, — вырабатывать, запоминать и внедрять новое поведение независимо от терапевта. Поэтому побуждение пациента должно быть «растянутым» во времени, с усиливающимся акцентом на выработку пациентом конкретных поведенческих планов решения тех или иных проблем.

Поскольку суицидальные и пограничные пациенты обычно склонны к жёсткому, дихотомическому мышлению, пациент часто предлагает один–единственный вариант решения проблемы. Если это адаптивное решение (или, по крайней мере, более удачное, чем обычно), терапевт, конечно же, должен подкрепить усилия пациента. Однако очень часто предлагается неадекватное, неадаптивное и не самое лучшее из возможных решений (по крайней мере, по мнению пациента). Нужно находить новые решения.

Часто пациент не способен выработать эффективный план действий или не может предложить действенных альтернатив, потому что связан эмоциональным сдерживанием либо ошибочными представлениями и ожиданиями относительно воспринимаемых последствий этих альтернатив. В таких случаях терапевту полезно предлагать различные планы действий для решения проблемы. Кроме того, пациенту может потребоваться помощь в разработке конкретных стратегий совладания с самодеструктивным поведением, которое препятствует внедрению разработанных решений.

3. Оценка выработанных решений

Решения нужно оценивать как с точки зрения их потенциальной эффективности, так и возможных препятствий для их реализации.

Анализ потенциальной эффективности решений

Терапевт должен тщательно оценить ожидания пациента относительно полезности результатов (как краткосрочной, так и долгосрочной), относящиеся к определённым решениям. При обсуждении этой темы терапевт может помочь пациенту оценить реалистичность его ожиданий. Терапевт не должен автоматически предполагать, что отрицательные ожидания пациента нереалистичны. Жизнедеятельность пациента действительно может проходить в ситуации отрицательно подкрепляющего окружения с большим потенциалом отрицательных результатов. Если пациент сообщает об отрицательных результатах, для терапевта может быть предпочтительнее реагировать на них вопросом о возможных способах преодоления или смягчения этих ожидаемых результатов.

В других случаях терапевт может почувствовать, что пациент находится под воздействием синдрома «Да, но.»: любое решение, предлагаемое терапевтом, после обсуждения оценивается пациентом как неадекватное. В этих случаях терапевт должен объяснить пациенту своё ощущение происходящего и спросить, какой выход из создавшегося тупика он сам может предложить. Полезно обсудить ожидания пациента относительно терапевтического процесса. Опять–таки, очень важно признать возможную фрустрацию и отчаяние пациента, вместо того чтобы обвинять его (прямо или косвенно) в саботаже терапии.

Анализ возможных препятствий для эффективных решений

Определённое решение может оказаться вполне действенным, если реализовать его на практике, однако по той или иной причине пациент может быть не в состоянии использовать найденное решение в повседневной жизни. Поэтому важной составляющей решения проблем выступает тщательный анализ факторов, способных помешать их внедрению.

Анализ возможных препятствий в ДПТ основан на моделях поведенческого дефицита и сдерживания реакций, которые я предложила ранее для анализа неудач в уверенном поведении (Linehan, 1979). Модель поведенческого дефицита предполагает, что неспособность применять в случае необходимости эффективное поведение — результат дефицита или недостаточности поведения, т. е. уместное, эффективное поведение (действия и знание того, когда и как их применять) отсутствует в поведенческом репертуаре пациента. Модель сдерживания реакций предполагает, что пациент обладает необходимым поведением, но его применение сдерживается. Существуют две гипотезы относительно причин сдерживания. Первая гипотеза объясняет сдерживание подкреплением негативных аффективных реакций. Согласно второй гипотезе, сдерживание возникает из–за неадаптивных представлений, утверждений и ожиданий. Разновидность модели сдерживания реакций предполагает, что индивид обладает требуемым поведением, но функционированию этого поведения что–то мешает. Опять–таки, есть два возможных источника этих помех. Во–первых, реакция может блокироваться «выбросом» несовместимого поведения. Неуместное, несовместимое поведение может занимать более высокое положение в иерархии реакций индивида, чем адекватные, эффективные реакции. Во–вторых, в стрессовых ситуациях, формирующихся в данном окружении, может отдаваться предпочтение неэффективному поведению. Эффективное поведение может наказываться, а неэффективное — вознаграждаться.

При анализе решений в определённой проблемной ситуации терапевт должен оценить переменные, влияющие на поведение пациента в определённой сфере, а не слепо следовать заранее сформулированной концепции. Как только терапевт и пациент выясняют, что мешает использованию эффективного поведения в качестве средства решения проблем, они вместе могут разработать план дальнейших действий. Если имеется поведенческий дефицит, показан тренинг поведенческих навыков. Сдерживание, возникающее вследствие обусловленных страхов или чувства вины, обычно говорит о необходимости применения экспозиционных техник. Ошибочные представления можно корректировать с помощью формальных процедур когнитивной модификации. Стрессовые ситуации в окружении обусловливают