Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора - Джудит Герман

Несколько рандомизированных контролируемых исследований также сравнивали модель под названием «терапия, ориентированная на настоящее»[737] с длительной экспозиционной терапией и другими утвержденными видами КПТ-лечения и выяснили, что данная модель столь же эффективна в лечении ПТСР, при этом пациенты реже отказывались от нее во время лечения[738]. Эти результаты, безусловно, заставляют усомниться в утверждении о том, что для эффективного лечения ПТСР необходима экспозиция.

Признавая, что поэтапный подход к лечению является наиболее предпочтительным, психолог Марилен Клуатр и ее коллеги разработали двухчастное когнитивно-поведенческое лечение комплексной травмы под названием «ТНАМО/НС»[739]. Эта аббревиатура расшифровывается как «тренировка навыков аффективных и межличностных отношений и нарративного сторителлинга». Прежде чем взяться за работу по вспоминанию травмы, эта модель решает проблемы заботы о себе, регулирования эмоций и отношений в текущий момент. Первичные результаты показали, что каждый компонент этого лечения был в какой-то мере эффективен для уменьшения симптомов ПТСР, но лучшие результаты были получены тогда, когда два этапа применялись последовательно[740]. Эти многообещающие открытия побудили Национальный институт психического здоровья одобрить финансирование для пятилетнего масштабного исследования этой программы, которое по состоянию на начало 2015 года еще не завершено.

Это исследование проводится в шести разных больницах и клиниках США для малообеспеченных слоев населения, клиники расположены в разных регионах страны. Для исследования отбираются взрослые женщины с историями межличностной травмы и ПТСР. Пациентки методом случайного выбора назначаются либо на программу «ТНАМО/НС», либо на стандартное лечение, которое предоставляется в соответствующей клинике. Цель исследования – определить, превосходит ли экспериментальная программа те виды лечения, которые предлагаются в настоящее время.

Пациенток наблюдают ежедневно в течение 16–24 недель. В руководстве по «ТНАМО/НС» описаны 16 сеансов с возможностью проведения еще до восьми дополнительных встреч без прописанного сценария с учетом гибких обстоятельств реального мира. Когда я спросила доктора Клуатр, чем обосновано такое временное ограничение, она честно объяснила, что никакого клинического обоснования нет. Просто это наибольшая длительность лечения, которую могла одобрить рецензионная комиссия. (Не сомневаюсь, что словам Клуатр, опытной исследовательницы с длинным послужным списком, можно доверять.) Пациентки, активно практикующие суицидальное поведение, самоповреждение, злоупотребление психоактивными веществами или состоящие в небезопасных отношениях исключались из исследования – молчаливое признание того факта, что таким людям нужно значительно больше, чем 4–6 месяцев еженедельной психотерапии.

Программа «Жертвы насилия» (ЖН) психиатрического отделения Кембриджской больницы была включена в этот грант как одно из мест проведения лечения. Кембриджская больница – это учебная больница, где мы с коллегами создавали программу «ЖН» как модель лечения травмы и подготовки специалистов по ней. Я была рада присоединиться к проекту, поскольку лечение, которое мы предлагаем, прежде никогда не изучалось в рандомизированном контролируемом исследовании. Мы собрали достаточно данных по результатам за прошедшие годы, чтобы рассчитывать на то, что наш метод лечения хорошо себя покажет. Но, конечно, если модель ТНАМО/НС его превзойдет, это станет важным открытием.

Лечение в нашей клинике – это поэтапная модель, основанная на психодинамических концепциях отношений в сочетании с эклектичной смесью других методов. Наш способ лечения не ограничен по времени, но для того, чтобы сравнить его результаты с экспериментальным подходом, наши сотрудники разработали краткое схематическое описание проблем, которые будут в фокусе лечения на каждой стадии восстановления. Это описание и стало нашим практическим руководством.

Ныне это исследование вступает в свой пятый год, и его результаты мы узнаем только в 2016 году. Пока этого не произошло, мы можем лишь осторожно поделиться некоторыми впечатлениями, полученными в нашем лечебном центре. Нам кажется, что каждый тип лечения помогает каким-то людям; самое трудное – предугадать, какое лечение лучше всего подойдет в каждом конкретном случае.

Высокоструктурированное лечение ТНАМО/НС, по-видимому, нравится людям, которые относятся к нему практически как к учебному курсу и мотивированы выполнять еженедельные «домашние задания». Однако другие пациенты и пациентки бунтуют против ограничений этой модели. Их жизнь слишком хаотична для «школьных занятий», и многие бросают курс, не окончив его. Напротив, похоже, многие пациентки, пришедшие в стандартные программы помощи нашей клиники, остаются в них до конца, поскольку там в любой момент могут поговорить на интересную им сейчас тему. Однако вне зависимости от того, какой вид лечения получают люди, очевидно, что большинство из них не восстанавливаются к концу этих четырех-шести месяцев. Когда программа подходит к концу, мы обычно рекомендуем пройти дальнейшее лечение. Мы не знаем никакого быстрого средства от комплексной травмы.

Хотя психодинамическое лечение намного длительнее, сложнее и сильнее сопротивляется стандартизации, чем КПТ, изучение его результатов в последние десять лет начало наверстывать упущенное, в частности, благодаря ряду европейских исследователей[741]. Что особенно примечательно, психологи Энтони Бейтман и Питер Фонаджи из Лондона разработали высокоэффективную программу для пациентов с диагнозом «пограничное расстройство личности», используя психодинамическое лечение, сосредоточенное на процессе, который они назвали ментализацией. По их определению, «ментализация – это способность имплицитно и эксплицитно осмысливать друг друга и самих себя в плане субъективных состояний и ментальных процессов. Понимание поведения других людей в плане их вероятных мыслей, чувств и стремлений – это серьезное достижение в развитии, которое, мы полагаем, биологически происходит из контекста отношений привязанности»[742].