Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора - Джудит Герман

Исследования результатов лечения до сих пор в основном фокусировались на индивидуальной психотерапии. Однако групповая терапия обнадеживающе показала себя в деле восстановления после травмы, поскольку группы могут предложить мощный противовес позору и социальной изоляции, которые преследуют переживших травму. Обеспечивая безопасный и сравнительно структурированный контекст для равноправных отношений, группы дают своим пережившим травмирующий опыт участницам и участникам чувство принятия и принадлежности. Группы также создают возможность для появления чувства здоровой гордости за себя, когда их члены обнаруживают, что могут многое предложить друг другу. А поскольку участники/участницы ощущают сострадание других, они учатся сострадать и самим себе. В программе «ЖН» мы видим в группе мостик к сообществу, помогающий выжившим восстанавливать связи с социумом, от которого они чувствовали себя настолько отчужденными[756].

Меня не удивляет, что группам в клинических исследованиях уделяется сравнительно мало внимания. Их трудно хорошо вести и нелегко изучать. Представьте себе все сложности стандартизации индивидуальной терапии и умножьте их на число членов группы. Тем не менее проводится достаточное число исследований, демонстрирующих, что различные виды групп могут быть эффективными в лечении ПТСР[757].

Одно из крупнейших на сегодняшний день исследований сравнивало лечение в группе, фокусирующейся на травме, и терапию, ориентированную на настоящее, для ветеранов с ПТСР в десяти клиниках в системе Администрации по делам ветеранов. Его результаты подкрепили «гипотезу птицы Додо»: оба вида лечения оказались одинаково эффективными[758]. Однако, на мой взгляд, эти исследователи упустили прекрасную возможность, когда назначали пациентов в группы того или иного типа методом случайного выбора. Ведь есть вероятность, что каждый тип лечения покажет себя наилучшим образом, если при назначении учитывать стадию восстановления конкретного пациента. Я рискнула бы предсказать, что находящиеся на первой стадии восстановления добьются большого успеха в группах, ориентированных на настоящее время, но не в группах, фокусирующихся на травме. И наоборот, пациенты, готовые ко второй стадии восстановления, с гораздо большей вероятностью получили бы больше пользы в группе, фокусирующийся на травме.

Лучшее представление о том, какая группа подойдет конкретному пациенту, было бы особенно полезно потому, что групповая терапия – главная форма лечения, предлагаемая многими системами психиатрической помощи. Для ее популярности есть одна простая причина, никак не связанная с ее эффективностью: она считается экономичным методом, поскольку один терапевт может лечить сразу много пациентов. В реальности групповая терапия с качественным ведением обходится недешево; она требует тщательной подготовки и предварительного обследования, в идеале в группе должно быть двое ведущих и осуществляться регулярная супервизия. Она также должна быть сравнительно небольшой, чтобы у всех участников/участниц была возможность для активного участия. Лучшая причина для развития групповой терапии заключается в том, что группа с грамотным ведением предлагает выжившим мощный освобождающий опыт.

В программе «ЖН» мы разработали ряд моделей групп, с которыми работаем регулярно. Срок работы всех этих групп ограничен и составляет от 10 недель до нескольких месяцев. Большинство групп рекомендуется совмещать с индивидуальной психотерапией. Ограничение по сроку работы обусловлено и клиническими, и практическими соображениями. С практической точки зрения и терапевтам, и пациентам намного легче сохранять приверженность обязательству регулярно посещать встречи в течение ограниченного периода времени. С клинической точки зрения на определенном отрезке времени легче поддерживать интенсивность эмоциональных процессов в группе. И хотя на первой и второй стадиях восстановления пациенты/пациентки становятся сплоченными на почве общей идентичности – как выжившие, перенесшие травму, – мы не хотим надолго вселять в своих пациентов/пациенток идею о том, что только люди, прошедшие через схожий травмирующий опыт, могут понять друг друга. Страдание в этом мире принимает множество форм, и люди, пережившие травму, могут как многое дать, так и многому научиться у тех, кто не обладает подобным жизненным опытом.

Группы первой стадии в программе «Жертвы насилия» носят говорящие названия, например «группа информации о травме», «травма и тело», «медитация и управление стрессом», «здоровые отношения» и «йога для переживших травму». Эти группы сфокусированы на обеспечении безопасности и заботе о себе. Участницы не делятся подробностями своих историй травмы: скорее узы между ними возникают на почве страданий, являющихся выражением прошлого травмирующего опыта и переживаемых ими в текущий момент. Они обретают общность в понимании своих симптомов, узнавая новые и более адаптивные способы управлять ими в ходе работы группы.

Ряд моделей групп для начального этапа восстановления был разработан и в других клинических центрах. Пожалуй, наиболее известная – «Стремление к безопасности», набор из 25 учебных упражнений для пациентов, страдающих от травмы и злоупотребления психоактивными веществами. Эту модель можно адаптировать как для индивидуальной, так и для групповой терапии[759]. Несколько контролируемых исследований продемонстрировали эффективность этой программы в уменьшении симптомов ПТСР и злоупотребления психоактивными веществами[760].

В программе «ЖН» у нас также есть проверенная временем модель для группы второй стадии. Это «наследница» группы для переживших инцест, проект которой я разрабатывала со своей старой подругой и коллегой Эмили Шатзоу в 1980-х, описанная в деталях в этой книге (см. главу 1). Адаптированная для более широкого круга пациенток Кембриджской больницы, за эти годы группа стала одной из постоянных составляющих нашей программы. Теперь мы называем ее «группой восстановления после травмы», или ГВПТ. У большинства участниц этой группы, которые начиная с детства переживали межличностное насилие во множестве форм, значительно снизилась депрессия, ПТСР, диссоциация и проблемы в отношениях, а способности к эмоциональной регуляции и самооценка улучшились.