Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

т. е. предоставлять позитивную обратную связь, если пациент демонстрирует прогресс или положительные поведенческие изменения. Но чтобы эта стратегия сработала, терапевт ни в коем случае не должен сочетать похвалу с отрицательным подкреплением. Поэтому за похвалой не должно следовать отчуждение терапевта или ограничение контактов. После того как я хвалю пациента, я заверяю его в том, что помню о других его трудностях и проблемах, над которыми необходимо работать. Терапевту также нужно быть особо внимательным, чтобы после похвалы не предъявлять завышенные требования к пациенту. Например, если сначала терапевт похвалит пациента за то, что он справился с очень трудной ситуацией, не прибегая к парасуицидальным действиям, а в следующий раз, после суицидальной попытки, будет отчитывать пациента за то, что он якобы не хочет исправить своё поведение (хотя мог бы, как известно терапевту), это подкрепит страх пациента перед похвалой.

Продолжительное применение похвалы в атмосфере, которая не подкрепляет страха, стыда или гнева (т. е., по сути, терапевтическая экспозиция), должно в конце концов изменить валентность похвалы с отрицательной на положительную. Сочетание похвалы с другими видами позитивного терапевтического поведения в конечном счёте будет этому способствовать, и обучение подкреплению через похвалу очень важно для пациента. Похвала — один из наиболее часто применяемых в повседневной жизни факторов социального подкрепления, а человек, для которого похвала выступает отрицательным подкреплением либо чем–то нейтральным, находится в невыгодном положении.

Дальнейшие комментарии относительно межличностных возможностей

В главе 5 я обсуждала два типа пациентов — «привязчивые» и «мотыльки». «Привязчивый» пациент безо всяких трудностей устанавливает тесные и глубокие отношения с терапевтом. При работе с пациентами этого типа душевная теплота, одобрение и эмоциональная близость, скорее всего, будут иметь сильный подкрепляющий эффект. И наоборот, близкие терапевтические отношения могут не быть подкрепляющими для пациентов — «мотыльков». Для этих пациентов терапевтическая близость порой носит характер отрицательного подкрепления. Это вызвано либо определёнными факторами, относящимися к сфере отношений с данным терапевтом, либо отражает проблемы более общего характера в сфере межличностной близости вообще. Например, пациентка–подросток может стремиться к достижению независимости от всех взрослых, включая взрослого терапевта. Поэтому поведение терапевта, сигнализирующее о слишком большой степени близости, может быть непродуктивным.

Самое главное здесь, как и в других процедурах причинноследственного управления, — внимательно следить за тем, какое влияние оказывают на поведение пациента межличностная близость и душевная теплота. Мне кажется удобным заимствовать теорию точки равновесия из области регуляции веса и применить её к межличностным отношениям. Эта теория заключается в том, что регуляция веса каждого индивида привязана к определённой «точке равновесия». Это вес тела, который организм стремится удержать относительно неизменным (плюс — минус четыре килограмма). Если вес тела превышает «точку равновесия», метаболизм ускоряется, чтобы вернуть к ней вес тела, аппетит индивида снижается, он меньше ест. Если масса тела ниже «точки равновесия», человек испытывает голод и не может думать ни о чем, кроме еды, метаболизм организма замедляется, чтобы предотвратить дальнейшую потерю веса. Точно так же в межличностных отношениях для каждого индивида существует определённая «точка равновесия» близости, в которой он чувствует себя комфортно и которую он будет, так сказать, отстаивать. При превышении «интервала» близости со стороны других людей индивид увеличивает дистанцию, стремление окружающих достичь большей степени близости воспринимается как вторжение. Даже незначительные попытки партнёров по отношениям преодолеть «точку равновесия» близости воспринимаются как угроза. При недостаточной близости индивид сокращает дистанцию, доброта и близость других людей оказывают эффект положительного, а холодность и отчуждённость, наоборот, — отрицательного подкрепления. При этом даже выраженное стремление партнёров по отношениям к близости будет казаться недостаточным. Часто озвучиваемые жалобы терапевтов на то, что их пациенты в этом отношении «ненасытны», отражают описанное явление. Я подозреваю, что это редко соответствует действительности, если вообще соответствует. С моей точки зрения, «привязчивые» пациенты и пациенты — «мотыльки» отличаются «точками равновесия» межличностной близости. «Привязчивый» пациент, достаточно долго находясь в безопасных, тёплых, прочных терапевтических отношениях, в конце концов расслабится и «отвяжется» от терапевта — подобно тому, как истощённый человек, получив достаточное количество пищи и набрав соответствующий своей «точке равновесия» вес, перестанет испытывать чувство голода. Пациент — «мотылёк», если ему предоставить достаточную свободу действий, не наказывать за то, что он норовит «упорхнуть» из рук терапевта, и не наказывать при возвращении, в конце концов станет более «привязанным».

Принципы насыщения

Аналогия с «точкой равновесия» обосновывает второй важный принцип, который применяется к похвале (о чем мы говорили выше), а также к другим подкрепляющим факторам: потенциальная эффективность любого подкрепляющего фактора зависит от того, получил индивид необходимую или желаемую дозу подкрепления или нет. Проще говоря, «насытился» ли индивид тем, что ему предлагается? Пища вряд ли будет действенным фактором подкрепления для человека, который только что вкусно и плотно пообедал. Обильная похвала, свобода, душевное тепло, общение и т. п. не подействуют, если человек ими пресытился. Секрет в том, чтобы соблюсти меру, чтобы остановиться на «как раз достаточно». К сожалению, и в этом случае можно действовать только методом проб и ошибок и внимательно наблюдать за тем, какое количество будет означать «как раз достаточно» для каждого пациента. Этот принцип также показывает, что если терапевт предлагает «хорошего сверх меры», подкрепляющее воздействие будет ослабевать.

Преимущество естественного подкрепления по сравнению с искусственным

Если это возможно, следует отдавать предпочтение естественному подкреплению, а не искусственному. Естественным подкреплением следует считать то, которое вытекает из повседневного поведения, выступает его закономерным результатом. Такое подкрепление обусловлено скорее внутренним состоянием и характеристиками поведения, чем внешними факторами. Улыбка, кивок головой, шаг навстречу — всё это естественное подкрепление действий нашего собеседника, который сказал что–то приятное. Пресловутая конфетка в качестве вознаграждения — пример искусственного подкрепления. Предоставление человеку того, о чем он просит, — естественное подкрепление эффективного уверенного поведения. Похвала без предоставления просимого — искусственное подкрепление, гораздо менее эффективное.

Естественное подкрепление используется по двум причинам. Во-первых, пациенты отдают ему предпочтение, во–вторых, оно действует эффективнее. Относительно предпочтений могу сказать, что индивиды с ПРЛ очень чутко реагируют на искусственное подкрепление, чрезвычайно не любят его и относятся к нему с недоверием. Многие конфликты между терапевтом и пациентом возникают именно из–за неразумности подкрепления, особенно отрицательного. Чем более искусственный характер имеет подкрепление, тем труднее пациенту воспринимать его как результат своего поведения. Наоборот, пациент склонён воспринимать такое подкрепление как результат определённых действий или качеств терапевта либо особенностей терапии, но никак не собственного поведения. Пациент может воспринять поведение терапевта как авторитарное или отстранённое, или недостаточно искреннее. Взаимосвязь между подкреплением и