Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Изменения во взаимоотношениях с выросшими детьми также могут привести к возрастному кризису у родителей. Они пытаются сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидают от детей слишком большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность. Пожилые люди могут идентифицировать себя с внуками и потакать им, как бы балуя себя и получая в ответ безусловную любовь и обожание. Этот процесс также может компенсировать чувство зависти к своим детям – родителям внуков. Внуки также представляют для пациентов некую форму символического бессмертия.

В процессе индивидуальной и семейной терапии помогите пожилому человеку принять изменения, сопутствующие старости, поддержите его самооценку и направьте его внимание на позитивные стороны жизни. Найдите пути наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявите сохранившиеся возможности для самореализации и поддержите при ее осуществлении.

Умирание. Большинство людей не умирают неожиданно, а приобретают с возрастом одну болезнь за другой, одна из которых и убивает их. Большинство этих болезней хронические и имеют неопределенный исход. Таким образом, пожилые люди обречены думать и размышлять о своей будущей смерти. Наиболее распространенные страхи, связанные с процессом умирания, это одиночество, потеря достоинства и контроля. У людей, живущих одиноко, чаще развивается страх смерти, потому что они боятся заболеть и умереть до того, как кто-нибудь сможет им помочь. Смертельно больные замужние женщины нередко боятся оставить беспомощного супруга в одиночестве.

У людей, имеющих неразрешенные религиозные вопросы относительно смерти и умирания, может развиться значительный страх смерти. Они могут бояться, что умрут до того, как разрешатся их сомнения, и что они будут вечно страдать после смерти. Или они были воспитаны в религиозной традиции, обещающей радостную «послежизнь», но боятся, что встретят после смерти лишь вечное невыносимое ничто. Людей с давним чувством вины за какие-то жестокие или импульсивные действия в прошлом суровое Суперэго может заставить рассматривать смерть как наказание. Для них характерно сочетание таких эмоций, как враждебность, депрессия и тревога.

Помогите пациенту высказать все свои пожелания и разрешить его вопросы, связанные с концом жизни. Это можно обсуждать с лечащим врачом, священником, членами семьи и друзьями или психотерапевтом. Расскажите семье, как помочь умирающему родственнику. Убедите пациента, что за ним будут ухаживать вежливо, уважая его достоинство и со вниманием к усилению физических страданий. Создайте ощущение, что жизнь продолжается в его детях, его творчестве и даже в вещах, которые ему принадлежали. Направьте воспоминания пациента о событиях и достижениях его жизни, развивая у пациента чувство, что его жизнь имела смысл и цель. Однако эта техника противопоказана пациентам, имеющим клинически выраженную депрессию. Природа депрессивного состояния заставляет пациента вспоминать избирательно события, имеющие негативный характер, и поэтому этот метод скорее принесет вред, чем пользу.

Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Кюблер-Росс (2001). В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях – хосписах. Обеспечьте эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствует балинтовская группа.

Проводите работу с дыханием (вдох – это жизнь, выдох – смерть), отдельными частями тела (нижняя челюсть, глаза, шея, подошвы). Сопровождайте упражнения медитативно-расслабляющей музыкой. Организуйте группы взаимопомощи, где больные смогут заниматься творчеством, не только отвлекаясь от страха смерти, но и переоценивая основные жизненные ценности. В конечной фазе умирания используйте упражнения танатотерапии[133], моделирующие процесс «правильного, естественного умирания» (Баскаков, 2007).

Схема представления случая для супервизии

1. Фактические данные о клиенте; пол, возраст, род занятий, семейное положение.

2. Источник информации о терапевте: справочная или рекламная информация. Рекомендация знакомых (кто они по отношению к терапевту – клиенты или др.), прочие источники.

3. Первое впечатление о клиенте.

4. Жалобы клиента, формулируемый им запрос.

5. Ход работы: этапы, переломные моменты, ведущие темы работы.

6. Динамика отношений в терминах «перенос» и «контрперенос».

7. Отчет о последней по времени сессии.

Общее время представления – 20–40 минут, из которых 5 минут занимает изложение пп. 1–4, 5–10 минут – пункты 5–6 и 10–20 минут – пункт 7.

Примерный перечень вопросов, обсуждаемых на супервизии

1. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения.

2. Симптомы: значение, содержание, история, метафоры.

3. Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описания имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба – это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка.

4. Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий:

● общение семьи/пациента со специалистами в настоящее время;

● прошлый опыт обращения за психологической помощью;

● влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

5. Анамнез заболевания. Время возникновения симптомов. Связь с особенностями жизни и деятельности, с другими заболеваниями и факторами жизни (в том числе психогенными). Наличие «светлых промежутков» (без симптомов), с чем, по мнению пациента, они связаны. Что изменилось в лучшую сторону в жизни пациента и его семьи с появлением симптомов, что – в худшую.

6. Условия оказания помощи:

● амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии), консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи;