Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

значение в распространении инфекции имеют больные абортивными и бессимптомными формами болезни (вирусоносители). Вирус полиомиелита выделяется с испражнениями больного или с отделяемым из носоглотки, вследствие чего заражение происходит фекально-оральным или воздушно-капельным путями.

Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна, преимущественно болеют дети в возрасте до 7 лет, особенно до первого года жизни, хотя возможна заболеваемость и взрослых.

Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический иммунитет независимо от клинической формы болезни. Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.

В 1988 г. ВОЗ приняла решение о ликвидации полиомиелита к 2000 г., что означает прекращение циркуляции в природе дикого вируса полиомиелита, а это возможно только при массовой вакцинопрофилактике (охват прививками не менее 85 %). В результате количество зарегистрированных случаев заболевания к 1999 г. резко снизилось: с 350 тыс. в 125 странах до 5 300 – в 30 странах.

Но проблема ликвидации полиомиелита оказалась более серьезной, чем казалось в Западном полушарии, которое уже было объявлено как свободная от полиомиелита территория. Впервые с 1991 г. в 2000 г. вновь регистрируются случаи полиомиелита: в Доминиканской республике зарегистрировано два случая, на Гаити – один, и еще 16 случаев инфекции рассматриваются как вероятный полиомиелит. Вспышка вызывает озабоченность, так как причиной вспышки стал не «дикий» вирус полиомиелита, а мутировавший вирус из живой полиовакцины. Дело в том, что после прививки (закапывание вакцины в рот) вакцинный вирус интенсивно размножается в кишечнике у привитых и так же интенсивно выделяется во внешнюю среду. После многократной циркуляции через привитых и непривитых ослабленный вакцинный вирус вновь приобретает патогенность и становится способным вызывать вакциноассоциированный полиомиелит с развитием стойких параличей.

Заболевают вакциноассоциированным полиомиелитом не сами привитые (вирус у которых может выделяться в течение 7 лет), а дети, не получившие прививку. Заражение происходит контактным путем. Мутировавший вакцинный вирус, как установили японские исследователи, обнаруживается в канализационных водах в течение длительного времени после проведения массовых прививок живой вакциной.

В СССР эпидемическое распространение полиомиелита началось с 1954 г. В середине 1950-х гг. в стране регистрировалось от 10 до 13,5 тыс. случаев заболеваний этой инфекцией. К 1958 г. заболеваемость полиомиелитом в СССР достигла 10,6 случая на 100 тыс. населения. Напряженная эпидемиологическая ситуация продолжалась вплоть до 1961 г., заболеваемость резко снизилась после массовой (было привито более 100 млн человек, или около 80 % населения) вакцинации населения живой вакциной из штаммов Сэбина (производство вакцины и осуществление массовой иммунизации осуществлялось по инициативе и под руководством М. П. Чумакова и А. А. Смородинцева). В последующие годы заболеваемость снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г. В последующие годы заболеваемость носила спорадический характер. В 1970-е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита в год. В 1980 – 1990-е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80 % территорий страны были свободны от этой инфекции. Тем не менее вспышки полиомиелита имели место в 1982 г. в Дагестане и Чечено-Ингушской Республике, в 1986 г. – в Дагестане. В 1995 г. в Чеченской Республике была зарегистрирована вспышка полиомиелита, в результате которой заболели 150 детей. Заболевания были преимущественно среди непривитых детей в возрасте до 7 лет, из которых большая часть имела возраст до 4 лет.

Проведенные мероприятия профилактического характера позволили полностью ликвидировать заболеваемость к 2000 г., а с 2002 г. Российская Федерация в составе Европейского региона сертифицирована Всемирной организацией здравоохранения как территория, свободная от полиомиелита. Но в 2010 г. в России в связи с завозом в страну дикого полиовируса эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту осложнилась, было выявлено 17 больных острым паралитическим полиомиелитом, из них 5 случаев было ассоциировано с вакциной. Были проведены противоэпидемические мероприятия, и в 2011 г. уже не было выявлено ни одного больного.

По оценке экспертов ВОЗ, в мире только в 1992 г. острым паралитическим полиомиелитом заболело около 140 тыс. человек. Кумулятивное число взрослых и детей, страдающих паралитическими заболеваниями как осложнениями перенесенного полиомиелита, составляет от 10 до 20 млн человек. Благодаря проведенным мероприятиям ВОЗ в 2012 г. в мире было зарегистрировано только 222 случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. В основном случаи болезни регистрировались в эндемичных странах (Нигерия, Афганистан, Пакистан).

Патогенез и патологоанатомическая картина. Выделяют 4 фазы в развитии полиомиелита: энтеральную, лимфогенную, вирусемию, невральную. Входными воротами является ротоглотка. Вирус размножается и накапливается в лимфоидных образованиях кишечника и глотки (энтеральная фаза), откуда распространяется в шейные и мезентериальные лимфатические узлы (лимфогенная фаза) и затем поступает в кровь. Из кровеносного русла вирус разносится по органам и тканям, преимущественно попадая в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, где накопление его достигает наивысшего уровня, и с повторным поступлением в кровь развивается основная вирусемия (фаза вирусемии). С ней связаны первые симптомы заболевания. Из кровеносных сосудов у части больных (в 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер) вирус может проникать в ЦНС (невральная фаза). В нервной системе вирус распространяется вдоль нервных стволов и в процессе внутриклеточного размножения разрушает двигательные ядра передних рогов спинного мозга, ствола и даже больших полушарий. Преимущественно поражаются рога серого вещества спинного мозга, ядер продолговатого мозга и варолиева моста мозга, что приводит к развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 35 дней, чаще 5 – 12 дней. Более чем у 90 % инфицированных клинически полиомиелит протекает в виде бессимптомной инаппарантной формы. Еще в 4 – 8 % случаев заболевание протекает в виде абортивной легкой формы, в 1 % случаев – как серозный менингит и только у 0,5 % инфицированных развивается паралитический полиомиелит.

Как заболевание с четко выраженной цикличностью, полиомиелит протекает в периоды: инкубационный, продромальный, препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный. В зависимости от клинической формы полиомиелита перечисленные периоды могут быть выражены или отсутствовать. Согласно принятой клинической классификации выделяют следующие клинические формы болезни:

1. Непаралитические формы (до 99 % всей заболеваемости);

– инаппарантная;

– абортивная (висцеральная, «малая болезнь»);

– менингеальная.

2. Паралитические формы (1 %):

– спинальная;

– бульбарная;

– понтинная;

– энцефалитическая;

– смешанная.

По степени тяжести выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы. По характеру течения – неосложненную и осложненную.

Бессимптомная (инаппарантная) форма протекает как вирусоносительство с локализацией вируса в пределах глоточного кольца и кишечника и не сопровождается клиническими симптомами.

Для абортивной (висцеральной) формы характерны кратковременный общеинфекционный синдром с повышением температуры тела до 38 °C, головная боль, общее недомогание, катаральные явления в виде насморка, ангины, ринита, трахеита, бронхита У детей раннего возраста преобладающими являются желудочно-кишечные расстройства разнообразного характера, чаще это понос различной степени выраженности, у старших детей часто возникают боли в животе.

Для этих больных характерен также вегетативно-сосудистый синдром в виде потливости, особенно головы, красный дермографизм, тенденция к повышению артериального