Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Медицина как наука не смогла бы найти надлежащих способов лечения, если бы не решила проблему определения причин появления недугов. Морганьи положил начало поискам обнаруживаемых последствий, возникающих в процессе болезни. Он старался выяснить те первичные стимулы, которые приводят к этим последствиям и о которых у него не было никакой информации. Почему в легких развивается пневмония, а в печени – цирроз? Откуда берется кальций, который покрывает внутреннюю поверхность стареющих кровеносных сосудов таким толстым слоем, что они становятся практически непроходимыми, в результате чего разрушаются ткани, которым не хватает питания? Почему клапаны сердца утолщаются и теряют эластичность, и почему извилины головного мозга иногда выравниваются? Что провоцирует рост опухоли или сердечную недостаточность? Отчего почка теряет свою способность отфильтровывать примеси? Что повышает уровень сахара в крови при диабете?

В соответствии с редукционистским, узконаправленным подходом к болезни казалось вполне логичным, что должен быть какой-то конкретный редукционистский ответ на вопрос о причине возникновения каждого заболевания. Если болезнь представляет собой определенный патофизиологический субъект, почему не допустить вероятность существования определенного инициирующего этот процесс вещества? Когда Пастер и Кох, с помощью Листера, открыли источник некоторых недугов в реальных патогенных бактериях, казалось, ожидания научной медицины наконец воплотились в жизнь: появилось доказательство того, что каждая болезнь имеет собственную отдельную этиологию. Если появилась возможность найти отдельные унитарные причины для каждой человеческой болезни, значит, рождение специфической терапии уже не за горами. И действительно, бактериологическая концепция стала основой медицинских изысканий на сотни лет. Отныне поиск конкретных причин, инициирующих развитие каждой болезни, был делом исследователей. Современные медицинские исследования в значительной степени опирались на предположение, что источник любого отдельного заболевания унитарен и может быть обнаружен в лаборатории.

Редукционистский подход является по своей сути эмпирическим. Он не предполагает рационального осмысления, избегая соблазна спекулировать данными, не подтвержденными наблюдением и экспериментом. Такой подход отрицает, что болезнь вызывается нарушением общего равновесия между различными внутренними и внешними стабилизирующими механизмами человеческого организма и окружающей среды, а следовательно, не допускает возможности восстановления здоровья путем воссоздания этого гипотетического баланса. При этом диагноз зависел от объективно проверяемых показателей, а терапия опиралась на методы, результаты которых можно измерить. В этом состоит смысл философского постулата, утверждающего, что каждое явление имеет свою отдельную причину; это антитеза холизму Гиппократа; это средство, с помощью которого были сделаны практически все достижения в современной научной медицине; это причина, по которой в отличие от пожилого мужчины из Болоньи Рэймонд Эдвардс, прошедший экспресс-диагностику и оперативную, основанную на патофизиологии терапию, выздоровел без каких-либо осложнений. И именно поэтому тому же Рэймонду Эдвардсу одиннадцать лет спустя заменили его больное сердце здоровым органом семнадцатилетнего юноши. Трансплантация органов – это яркий пример успехов, достигнутых благодаря редукционизму. Однако изменения не заставили себя долго ждать.

Несмотря на то, что трансплантация является вершиной достижений современной лабораторной науки, размышления о ней вновь возвращают нас к вопросам, которые традиционно считались философскими. Сегодня ученые, изучающие характеристики ДНК, должны также найти ответ на вопрос: что это значит – быть человеком? В наши дни специалисты по электронно-микроскопическим исследованиям и типированию тканей анализируют природу человеческой индивидуальности и, возможно, даже самой души – его или ее личности, как сказал бы современный писатель. Когда молекулярные биологи говорят о распознавании организмом собственных клеток, отторжении чужеродных и обретении толерантности, используемые ими слова имеют и морально-философский подтекст, связанный с их работой. Редукционизм волей-неволей приводит их к видению целительства как искусства столь же целостного, сколь и научного. Их работа заставляет нас думать о пациенте в целом, включая окружающий его мир и влияние, которое он оказывает не только на его болезнь, но и на инструменты исцеления.

Трансплантация нового сердца Рэю Эдвардсу свидетельствует о непрерывном развитии медицины, начавшемся в Греции за четыре столетия до Рождества Христова. Дебютировав с серии спекуляций, этот процесс не приводил к значительным успехам до тех пор, пока не были отброшены старые идеи о гуморах и дисбалансе и на службу человечеству не пришла наука. В течение века мы не ставили под сомнение предположение, что все причины любого заболевания и все средства исцеления можно обнаружить в лабораториях наших научно-исследовательских институтов и медицинских колледжей. Мы называем медицину искусством, хотя в действительности нам следовало думать о ней как о науке. Именно в науке мы искали решение каждой проблемы.

Что ж, исцеление – это, безусловно, искусство. В своих суждениях, в своей мудрости и поисках смысла человечности врач является целителем настолько, насколько ему позволяет его научная подготовка. Имея в виду вопросы нравственного, религиозного, социального, правового, экономического и кто еще знает какого характера, такая новая область как трансплантация оказывается на пересечении всех известных с древности направлений медицины, а также служит местом встречи науки с обществом, от которого она ждет поддержки.

Кроме этого, технонаука современных редукционистских исследований меняет кое-что еще. Я имею в виду нашего старого друга – теорию причин возникновения заболеваний. Мы только-только начинаем рассматривать болезнь как результат воздействия не одного конкретного вещества, а группы взаимосвязанных факторов, которые, действуя совместно, приводят к синергизму их этиологии. Почему один человек выкуривает две пачки сигарет ежедневно и не заболевает раком легких, в то время как его сосед делает то же самое и умирает от злокачественной опухоли в свои пятьдесят? Почему в Средние века от чумы погибали не все, кто ею заразился? Почему сердце Рэя Эдвардса не справилось с кардиомиопатией, хотя миллионы людей пережили воздействие вируса, который вызывает это осложнение? Теория причин возникновения заболеваний не дает ответов на эти вопросы. Их следует искать скорее в новых подходах медико-биологической теории, новой парадигмы, как ее некоторые называют.

Существуют явления, которые клиницисты встречают каждый день и все же не могут их объяснить; похоже, они выходят за рамки медицинской модели: одна болезнь – одна причина. Например, пациенты с оптимистическим отношением к жизни часто выздоравливают лучше, чем больные-пессимисты. Все мы знаем об этом, но пока никто не понимает механизм этого феномена. Нам также известно, что не всем пациентам помогает терапия, основанная на теории унитарных причин. Если десять процентов больных не выздоравливают, несмотря на теоретически идеальное лечение, должно быть что-то, чем они не похожи на подавляющее большинство своих собратьев. Характер заболевания может не соответствовать представлениям столетней давности, когда бактериологи доказали давнее предположение о существовании унитарной причины каждого недуга. Пришла пора начать думать в рамках новой парадигмы, в которой психологические и экологические исследования соседствуют с результатами изысканий иммунологии, генетики и бактериологических лабораторий. Именно на базе этой интеграции будет формироваться будущий образ медицины. Когда это произойдет, мы исполним ожидания наших предков, Гиппократа и его мировоззренческих противников – коллег книдийцев. В слиянии двух этих философий лежит будущее целительства.