Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

История пересадки сердца Рэя Эдвардса берет начало в классической древности. На самом деле, она начинается с мифа, который стал для западных языков источником того слова, смысл которого выражает не только то, что представляет собой трансплантация, но и то, чем она не является. В «Илиаде» Гомер рассказывает о Беллерофонте, бесстрашном убийце монстров, которому повелитель Ликии поручил уничтожить сотворенную богом Химеру. Беллерофонт отправился на крылатом коне Пегасе с приказом «убить Химеру, к которой никто не мог приблизиться; бессмертное создание, не похожее на человека: спереди как лев, сзади как змея, в середине как коза, при этом изрыгает огромные клубы яркого пламени».

Слово «химера» имеет в английском языке два значения. Первое из них относится к существу, созданному, как Химера из частей нескольких различных особей или существ разных видов. Второе используется для обозначения идеи, которая так же, как животное Химера, причудлива и абсурдна, в смысле невозможности ее существования. Прилагательное «химерический» в Большом словаре Вебстера означает «воображаемый, причудливый, фантастический, дикий или нереализуемый; то, что может существовать только в воображении».

Разгадав загадку трансплантации, ученые подтвердили понятие химеры в первом ее значении, и опровергли во втором. В конечном счете, химера оказалась не такой уж химерической. В организмы первых, созданных в лабораториях химер были введены ткани или клетки животного-донора, при этом оба партнера по транзакции находились на ранней стадии эмбрионального развития. С того времени, когда проводились эти эксперименты с элементарными зоологическими формами жизни, прогресс не стоял на месте, и сегодня мы являемся свидетелями осуществления пересадки полностью сформированных сложных органов от одного взрослого человека другому. Мы живем в эпоху, когда выполняется трансплантация почек, печени и сердца, а скоро мы услышим об успешных операциях с поджелудочной железой и кишечником, не говоря уже о тканях самого головного мозга. Возможно, наступит день, когда только пересадка мозга целиком будет по-прежнему проблемой для наших медицинских технологов, но существует вероятность, что их изобретательность и проворные пальцы справятся и с этой грандиозной задачей.

Иллюстрация из сделанного Тальякоцци описания реконструкции утраченного носа. Шина удерживает предплечье рядом с головой до тех пор, пока кожный лоскут не включится в кровоснабжение сосудов лица. Фотография Уильяма Б. Картера. (Любезно предоставлено Библиотекой медицинской истории Йеля.)

Процесс, посредством которого «нереализуемая» идея химеры превратилась в повседневную реальность, стал возможен только благодаря Везалию, положившему начало новому этапу развития медицины. Если опустить благочестивые легенды средневековых святых и восточных мудрецов, повествующих об обмене различными частями тела между некоторыми из их пациентов, мы стремительно промчимся через три тысячелетия, от тринадцатого века до нашей эры к шестнадцатому веку нашей эры, где встретимся с Гаспаром Тальякоцци, хирургом и одновременно профессором анатомии и медицины Университета Болоньи. После его смерти в 1599 году отцы города поставили в память о нем статую в университетском анатомическом театре. Чтобы увековечить самое важное достижение почившего, он был изображен с человеческим носом в руке. Именно Тальякоцци разработал методику реконструкции столь важного обонятельного орудия у тех, кто по тем или иным причинам его утратил. В эпоху, когда ампутация носа была распространенной формой наказания, как законной, так и преступной, такой человек действительно был весьма ценным горожанином.

Для нас не важна техника операции Тальякоцци; достаточно сказать, что она была связана с приращением к лицу того, что сегодня мы называем кожным лоскутом на питающей ножке, который остается соединенным с верхней частью руки. В течение двенадцати дней рука фиксировалась специально сконструированной шиной, чтобы закрепить трансплантат в нужном положении. После этого трансплантат отрезался от конечности, и новому носу постепенно придавалась надлежащая форма в процессе серии незначительных процедур. Количество операций с удачным результатом было велико, и метод успешно применялся для реконструкции губ и ушей. По разным причинам, он не прижился в Европе, хотя утверждают, что в восемнадцатом и девятнадцатом веках восстановление носа пользовалось большой популярностью среди некоторых хирургов в Индии.

Самым важным достижением Тальякоцци является не столько его технические инновации, сколько понимание уникальности тканей каждого человека. Он дал толчок к размышлениям об использовании донорской кожи, но, в конце концов, от этой идеи отказались, прежде всего из-за невозможности удерживать двух человек связанными вместе в течение двенадцати или более дней. Но существовала и другая причина, которая в нескольких простых предложениях обнаруживает главную тайну трансплантации:

Особые качества человека не позволяют нам использовать ткани другого человека. Ибо такова сила и мощь индивидуальности, что если кто-то думает, что можно ускорить и улучшить сращивание при реализации даже самой незначительной части работы, он, по-моему, просто фантазер и плохо разбирается в физических науках.

Эти «сила и мощь индивидуальности» стояли на пути предсказуемо успешной трансплантации тканей от одного взрослого человека к другому. Тальякоцци, хотя он не оставил никаких записей об этом, пытался пересаживать кожу, полученную от донора, но каждый раз терпел неудачу. Каким-то образом он пришел к осознанию того, что человеческое тело обладает способностями опознавания собственных тканей и отторжения чужеродных. Формула «кость от кости моей, плоть от плоти моей», в буквальном смысле, справедлива и для трансплантации. Все, что признается чужеродным, отторгается. Только Адам, Ева и однояйцевые близнецы могут быть донорами друг для друга.

Таким образом, рассказ о прошлом трансплантации становится историей развития нашего понимания того, что клетки каждого из нас скрывают внутри себя нечто уникальное, что делает их неизменно неповторимыми. За неимением лучшего термина мы можем использовать слово «самость». Как только наука определила существование самости, стало необходимо исследовать ее составляющие: каковы специфические качества, делающие клетку и всех ее сотоварищей исключительной частью одного человека и чуждой всем остальным? Каков механизм, с помощью которого организм животного узнает клетки другого существа и каким образом он их отторгает, уничтожая как нежеланных захватчиков? И, выяснив природу этих механизмов, как их можно преодолеть? Как добиться, чтобы потенциальный реципиент перестал быть ксенофобом и не разрушал донорскую протоплазму? Иначе говоря, как сделать человека более толерантным к пересаженным тканям другого?

У нас уже имеется длинный список вопросов, и их появится еще больше по мере продолжения повествования. Перечень же тех, кто пытался ответить на них, в тысячу раз длиннее. И даже если называть только имена тех, кто сделал самый значительный вклад в развитие этой области медицины, потребуется слишком много места и нарушится легкость восприятия моего рассказа. Поэтому данная глава посвящена не одному исследователю, а медико-биологической науке конца двадцатого века, усилиям не столько отдельных людей, сколько больших групп талантливых ученых. Сегодняшние и завтрашние исследования проблем трансплантации являются частью международного сотрудничества и соревнования многих ученых, работающих в этом направлении. Речь пойдет о нобелевских лауреатах и никому не известных аспирантах, исследованиях в области фильтрации и прагматических клинических решениях, а также о тайном стремлении каждого из нас к бессмертию, если не тела, то хотя бы имени. Список включает также, и это правильно, ряд нравственных вопросов, стоящих перед нашим обществом. Для врачей, в конечном счете, самым важным аспектом их деятельности являются их пациенты, которые подобно Рэю Эдвардсу приходят к ним в надежде обрести утраченное здоровье, а иногда и продлить годы жизни.