Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Я отношусь к тем людям, кто считает, что сам термин «медицинская наука» представляет собой оксюморон. В шестнадцатом и семнадцатом веках наука начала овладевать сознанием целителей. Только гипотетически ее достижения можно было соотнести с диагностикой болезней до начала девятнадцатого века, а с лечебным процессом – еще на пятьдесят лет позже. С тех пор наука о биологии человека превратилась из служанки в самого главного партнера медицины на все времена. Но не следует путать этих союзников друг с другом. Исцеление больных остается искусством и требует целого арсенала навыков и огромного спектра знаний, где важно все – от строения клетки до особенностей психики. Иногда для достижения благих намерений в ход идут даже уловки. До тех пор, пока врачебное мнение, клиническая интуиция и постановка диагноза являются основными компонентами лечения больных людей, да здравствует искусство медицины! И да здравствуют оба самых ненаучных ресурса врача: жалобы пациента и беспокойство о нем.

Врачебное мнение, клиническая интуиция и постановка диагноза – вкус и запах, если хотите, пациента, его нужды, сопутствующие болезни обстоятельства и патофизиология процесса, который привел его к врачу, – это сущностные ингредиенты искусства кардиологической трансплантации. Наука привела нас к тому, что мы осмелились на эту химерическую фантазию, и она же дала нам технические средства для ее претворения в жизнь. Решающим фактором, определившим успех этого предприятия, было удачное, в клиническом смысле, стечение обстоятельств, то есть появился подходящий пациент с подходящей стадией болезни в подходящее время. К тому же его состояние не оставляло места для сомнений в том, что случится, если ему не сделать операцию.

Этим подходящим пациентом, о котором я хочу рассказать, был Рэй Эдвардс, а подходящее время – 10 марта 1986 года. Он был бенефициаром восьми десятилетий лабораторных изысканий и почти двадцати лет клинических исследований, которые привели к совершенствованию хирургических методов, а также быстрого прогресса в разработке средств для предотвращения отторжения. Алексис Каррель и Чарльз Гатри начали свои эксперименты в 1905 году, пересадив сердце щенка в шею большой взрослой собаки, и наблюдали за его нормальной пульсацией в течение двух часов. В последующие годы несколько исследователей провели длинную серию подобных опытов, но никогда не пытались применить свои достижения в клинических условиях.

Ситуация кардинально изменилась в 1953 году, после изобретения аппарата «искуственное сердце – легкие», поскольку он позволял заменить оба этих органа в течение времени, необходимого для устранения аномалий основных сосудов, а также предсердных и желудочковых камер. Таким образом, новое оборудование сделало возможным искусственное кровообращение и кардиальную трансплантацию. При использовании такого аппарата Ричард Лоуер и Норман Шумвей из Стэнфордского университета в начале 1960-х годов сообщили о серии успешных попыток пересадки сердца у собак. Хотя у всех выживших животных произошло отторжение нового сердца в течение нескольких недель после операции, эксперименты позволили установить, что сердце может нормально функционировать, даже когда нервные окончания, ведущие к сердцу, перерезаны. По мере решения технических и физиологических проблем Лоуер и Шумвей продолжили работу по разработке предотвращающих отторжение механизмов: в первую очередь исследования теста на гистосовместимость, а также эксперименты с азатиоприном и стероидами.

Третьего декабря 1967 года мир поразило и восхитило сообщение доктора Кристиана Барнарда о первой трансплантации человеческого сердца пациенту по имени Луи Вашканский в больнице Groote Schuur в Кейптауне в Южной Африке. С бо́льшим изумлением, чем кто бы то ни было, и гораздо менее радостно, новость встретили Шумвей, Лоуер и другие несколько исследователей, которые не покладая рук трудились над решением проблемы отторжения. Они знали, что методы тестирования на совместимость тканей по-прежнему оставались неудовлетворительны, и они опасались, что хирурги по всему миру поспешат повторить несвоевременный подвиг Барнарда. Их самые страшные опасения оправдались. Три дня спустя хирург из Бруклина пересадил сердце мальчику семнадцати дней от роду, который умер через несколько часов. Луис Вашканский скончался 21 декабря, за день до того, как Барнард отправился в шестидневный тур по Соединенным Штатам, во время которого его чествовали как героя. По прибытии в Нью-Йорк его приветствовал мэр Джон Линдсей, а президент Линдон Джонсон подготовил для него такую программу развлечений, какую можно себе представить только на ранчо техасского миллионера.

Барнард, узнавший о трансплантации от Шумвея, завладел воображением американцев и европейцев, подобно Линдбергу[27] сегодня. Он мгновенно стал звездой СМИ. Уже наметив второго пациента, он улетел назад в Кейптаун тридцатого декабря, о чем лондонские газеты сообщили драматическим заголовком «Барнард летит на следующую пересадку сердца». Второго января Филипп Блейберг получил новое сердце. Он был еще жив 10 января, когда хирург из Бруклина снова произвел трансплантацию, через восемь часов после которой его пациент умер. Блейберг прожил девятнадцать месяцев, достаточно долго, чтобы его хирург вошел в круг знаменитостей – сам Либераче[28] приезжал к нему в больницу с визитом.

Давление нарастало, и даже осторожный Шумвей не мог дольше сопротивляться. Шестого января 1968 года он трансплантировал сердце своему первому пациенту, который прожил пятнадцать дней после операции. Когда к первым кардиохирургам присоединился многоуважаемый профессор Стэнфорда, трансплантационная феерия приобрела определенную легитимность; все больше и больше хирургов торопились вступить в гонку. Отчеты о подобных операциях поступали из Англии, Бразилии, Аргентины, Франции, Канады и нескольких медицинских центров в Соединенных Штатах. В конце концов, даже Ричард Лоуер, работавший тогда в медицинском колледже штата Вирджиния, поддался пересадочной лихорадке. Он по-прежнему беспокоился, как и Шумвей, о нерешенной иммунной головоломке, но прооперировал своего первого пациента 25 мая. Только в предыдущем месяце тринадцать человек прошли трансплантацию сердца в больницах по всему миру. Больной Лоуера умер на шестой день. За пятнадцать месяцев после операции Луи Вашканского было сделано сто восемнадцать операций в восемнадцати странах. Подавляющее большинство пациентов умерли в течение нескольких недель или месяцев.

Наконец, безрассудно ринувшиеся в бой хирурги, полные неоправданных надежд, столкнулись с грустной реальностью и осознали, что поторопились. С девяносто девяти трансплантаций в 1968 году количество операций снизилось до сорока восьми в 1969-м, семнадцати в 1970-м и девяти в 1971-м. Пятьдесят шесть из пятидесяти восьми трансплантирующих сердце бригад, существующих на тот момент в мире, прикрыли лавочку и вернулись к стандартным операциям на сердце. Но Барнард и Шумвей не сдавались. Программа Шумвея в Стэнфорде стала единственной в Америке, поскольку исследования в его научной лаборатории велись на таком высоком уровне, что могли обеспечить весьма неплохие клинические результаты. В августе 1970 года, все еще преисполненный веры в то, что когда-нибудь добьется успеха, он с осторожным оптимизмом отметил в статье, опубликованной в журнале «Медицина Калифорнии»: «На данный момент мы полагаем, что трансплантация сердца пока остается в рамках клинических исследований».