Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Рэй Эдвардс был к тому времени анестезирован и подключен к машине искусственной вентиляции легких. Как только доктор Геха был уведомлен о том, что вертолет приземлился в Нью-Хейвене, он запустил систему искусственного кровообращения и начал иссекать ослабленную сумку больной сердечной мышцы из груди пациента. Когда жалкое подобие сердца Рэя было извлечено, его место занял донорский орган, а затем были быстро восстановлены необходимые сосудистые связи. Как только все швы были надежно закреплены, а зажимы, которые все еще отделяли Рэя от его донорского органа, были удалены, мгновенно началась идеальная спонтанная пульсация. Однако радость операционной бригады была несколько преждевременной, поскольку неритмичные фибриллирующие движения вскоре превратили сердечную мышцу в дрожащую массу распухшей плоти. Хирург немедленно индуцировал импульс электрической стимуляции от дефибриллятора, и трансплантат возобновил свою размеренную, упругую пульсацию, быстро превращаясь в динамичную часть еще не очнувшегося пациента, чье спящее тело готовилось стать для него новым гостеприимным домом. Этот одиночный удар вернул Рэя Эдвардса к жизни. Через час он был в кардиореанимационном блоке, постепенно приходя в себя и осознавая, что он и сердце его молодого благодетеля начали свое совместное путешествие в новую жизнь.

Когда я навестил Рэя через два дня после пересадки, он выглядел лучше, чем спустя пару суток после аппендэктомии. Мы недолго побеседовали, больной был в прекрасном настроении. За несколько дней до этого другой пациент прошел ту же процедуру, и он тоже чувствовал себя отлично. Оба мужчины принимали азатиоприн, циклоспорин, стероиды и антибиотики. Выздоровление обоих проходило без единого осложнения. Говоря словами, которые часто используют врачи: «Они даже глазом не моргнули!» С тех пор я пристально следил за Рэем. Несколько раз у него возникала угроза отторжения, которая определялась только при биопсии сердечной мышцы. Эта процедура не так ужасна, как кажется. Под местной анестезией длинный, гибкий, похожий на провод зонд, называемый биоптомом, вводится в шейную вену и затем опускается в правый желудочек.

На его кончике находятся два крошечных зажима, которые операционный хирург может замкнуть таким образом, чтобы срезать маленький кусочек сердечной мышцы для микроскопического исследования. Угрозы отторжения у Рэя были настолько незначительными, что они остались бы не обнаруженными, если бы не биопсия, которая проводилась с регулярными интервалами. В каждом случае после назначения увеличенной дозы стероидов повторные исследования показывали норму.

Два пациента, отправляющиеся домой, и некоторые члены бригады по пересадке сердца в больнице Йель – Нью-Хейвен. Рэймонд Эдвардс – в центре фотографии. Крайний справа – доктор Лоуренс Коэн. Доктор Александр Геха стоит между ними. (Любезно предоставлено Рэймондом Эдвардсом.)

Между тем Рэй нашел не только новое сердце, но и другую профессию. Его любовь к метеорологии омрачало бремя административных обязанностей, связанных с его должностью начальника местной метеостанции. Теперь он вернулся в колледж. Он изучал медицинские технологии с таким же любопытством и решимостью, как и свой прежний предмет: от метеорологии он обратился к литературе по трансплантации сердца.

Пока Рэй чувствовал себя удовлетворительно, он увлеченно занимался альпинизмом, покоряя покрытые деревьями вершины горных хребтов Новой Англии. Среди его любимых маршрутов была гора Монаднок на юго-западе Нью-Гэмпшира, крутые извилистые тропы которой представляют собой серьезную проблему для самых выносливых сердец и ног. Четвертого октября 1986 года с легким ранцем на плечах Рэй вернулся туда и поднялся по склону на высоту девятьсот шестьдесят метров уже через шесть месяцев после того, как получил залог новой жизни от молодого человека, которого никогда не забывает в своих молитвах.

Рэй Эдвардс был одним из примерно тысячи американцев, перенесших кардиальную трансплантацию в 1986 году. Хотя, согласно оценкам, для трансплантации потенциально доступно ежегодно более двадцати тысяч сердец и кандидатами могут быть тысяча девятьсот пациентов, на государственном уровне предпринимается еще недостаточно усилий, чтобы гарантировать использование каждого возможного донорского органа. По крайней мере, треть пациентов с последней стадией заболевания умирают, ожидая подходящего сердца. Через Североамериканскую организацию координаторов трансплантатов и региональные программы поиска были созданы механизмы для скорейшей идентификации и транспортировки органов из одной части страны в другую, но основная трудность касается личного аспекта проблемы. Слишком немногие американские семьи считают трансплантацию чем-то большим, чем пример медицинских инноваций, заслуживающий освещения в печати в самых драматических тонах. То, что необходимо для будущего, – это личная вовлеченность каждого, осознание своего рода неминуемой возможности, что однажды любому из нас придется решить, что последняя милость кого-то, кого мы любим, может подарить жизнь другому.

Кроме этого, необходимо оказать сопротивление собственной смерти, чтобы многие стали добровольными донорами в случае внезапной гибели. В 1985 году, несмотря на принятие на национальном уровне Закона об унитарном анатомическом даре, донорскую карточку имели менее четырех процентов тех людей, чьи органы были пересажены после смерти. Если добавить к этому факт, что менее тридцати процентов сердец, трансплантированных в 1986 году, стали доступны в результате оформленного предложения семьи, становится ясно, что многим из нас нужно долго и серьезно думать о последнем даре жизни. Было подсчитано, что в нынешних условиях в Соединенных Штатах будет доступно не более полутора тысяч сердец ежегодно. До того дня, когда концепция имплантируемого постоянного искусственного сердца станет реальностью, трансплантация останется единственным средством спасения.

Дискуссия о пожертвовании органов раскрывает совершенно новую область будущего медицины. Исцеление все меньше и меньше становится транзакцией между врачом и его пациентом; теперь оно все больше и больше является отражением всего общества и его ценностей. Медицинские технологии слишком дороги и затрагивают слишком много областей, вызывающих озабоченность у каждого гражданина, чтобы они могли и дальше существовать независимо от всего происходящего в окружающем их мире. Стоит какому-нибудь диктатору третьего мира выкрикнуть несколько антиамериканских проклятий, и наше правительство тратит на перемещение военных кораблей столько денег, что хватило бы заплатить годовую арендную плату за все федеративные детские кардиологические клиники в стране. Или, если говорить более конкретно о Рэях Эдвардсах из Америки: департамент здравоохранения и социальных служб подсчитал, что расходы на процедуры, связанные с трансплантацией сердца, составят как минимум сто пятьдесят миллионов долларов в год, даже если будет доступно минимальное количество доноров; если же подходящее сердце будет найдено для каждого пациента, которому оно необходимо, затраты могут возрасти до 4,4 миллиарда долларов. Как бы нам ни хотелось, чтобы было иначе, финансирование ограничено. Из многих медицинских неологизмов, появившихся в последнее время в социально-экономическом лексиконе каждого доктора, одним из наиболее неприятных и в то же время самых императивных, является термин «рентабельный». Хорошо известная необходимость оптимизации расходов в настоящее время учитывается при принятии решений у постели каждого пациента в западном мире. Если мы потратим 4,4 миллиарда долларов на старшую возрастную группу пациентов с больными сердцами, мы не сможем заплатить арендную плату за все эти кардиологические клиники и не сможем финансировать все необходимые исследования для лечения рака у детей. Такие вопросы решает не врач, а общество.