Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Нельзя с уверенностью сказать, что ему удалось бы в то время разглядеть проблему. Но в 1978 г., через год после сдачи здания, Лемессюрье, отвечая на вопрос студента архитектурно-строительного факультета Принстонского университета, обнаружил в проекте изменение, которое привело к фатальной ошибке: здание могло не выдержать скорость ветра свыше 110 км/ч и разрушиться начиная с 13-го этажа, а судя по метеорологическим наблюдениям, в Нью-Йорке такие ветра случаются не реже, чем раз в 55 лет. К этому времени здание было полностью заселено. Лемессюрье сообщил об ошибке его владельцам и городским властям. В то лето, когда к городу приближался ураган «Элла», специальная бригада в обстановке строжайшей секретности по ночам сваривала пятисантиметровые стальные пластины вокруг ненадежных болтов, в результате чего здание было спасено и с тех пор стоит надежно.

Процесс использования чек-листов в строительной индустрии показал, что они не могут выявить всех проблем. Однако эффективность этого метода вызывала восхищение. В США существует почти 5 млн коммерческих зданий, почти 100 млн малоэтажных домов и около 8 млн жилых высоток. Каждый год у нас строится примерно 70 000 коммерческих зданий и 1 млн жилых домов. Однако строительные ошибки, которые определяются как частичное или полное обрушение функционирующего здания, встречаются крайне редко. Особенно это касается небоскребов. Согласно исследованию, проведенному в 2003 г. Университетом штата Огайо, в США возникает примерно 20 «строительных ошибок» ежегодно. Это ничтожная цифра. Как мне объяснил Джо Сальвиа, несмотря на возрастающую сложность зданий, к которым предъявляются все более жесткие требования в части сейсмостойкости и энергоэффективности, с того времени, когда он начал свою карьеру, скорость строительства выросла втрое. Чек-листы работают.

Существует один интересный аспект стратегии, которую строительная индустрия применяет, чтобы не ошибаться в сложных ситуациях: она наделяет людей властью. Дело в том, что, поскольку риск совершить промах велик, большинство специалистов централизуют власть и присваивают себе право принимать решения. Ведь основная цель чек-листов – указать подчиненным, что и как они должны делать. И действительно, первый чек-лист, который мне удалось увидеть (он висел на правой стене конторки О’Салливана), оказался именно таким. В инструкции до мельчайших деталей были описаны конкретные действия, которые должны выполнять рабочие, а также указывались ситуации, когда при наличии простых и рутинных проблем им было необходимо переходить на «обязательный регламент».

Однако документ на другой стене конторки О’Салливана соответствовал совершенно иному отношению к власти и к тому, что должно происходить, когда сотрудник сталкивается со сложными, нестандартными проблемами. Например, что следует делать, когда на 14-м этаже строящегося 32-этажного небоскреба возникли потенциально опасные непредвиденные обстоятельства. Философия в данном случае такова, что власть переходит от центра к периферии. Люди на местах получают возможность адаптироваться с учетом своего опыта и профессионализма. Требуется только, чтобы все сообща обсудили проблему и взяли на себя ответственность за ее решение. Именно это срабатывает.

Стратегия, неожиданно оказавшаяся очень демократичной, сегодня превратилась в стандартную, как сказал О’Салливан, и применяется даже при инспекции зданий. Проверяющие не занимаются пересчетом ветровой нагрузки и не решают, что использовать для соединения конструкций – сварку или болты. Для того чтобы решить, построено ли в соответствии со строительной документацией такое сооружение, как «Русский причал» или новое крыло моей больницы, и пригодно ли оно для использования, требуется значительно больше знаний, чем те, которыми могут обладать инспекторы. Поэтому, хотя они делают все возможное, осуществляя надзор за строительством, вся их работа в основном сводится к тому, чтобы убедиться, все ли проверки выполнили строители, которые потом подписывают документы, удостоверяющие постройку сооружения в соответствии с существующими требованиями. Получается распределение власти и ответственности, которые сосредоточены в руках инспекторов.

По мнению О’Салливана, в этом есть смысл, поскольку они сталкиваются с бóльшим числом проблем в том случае, если кто-то строит своими силами двухкомнатную пристройку, чем когда речь идет о крупных объектах. Поэтому основное внимание инспекторов направлено именно на нестандартные проекты. Кроме того, мне кажется, руководство понимает, что, не выпуская власть из своих рук в определенных ситуациях, оно совершает ошибку. Достаточно вспомнить, что наделал ураган «Катрина» в Новом Орлеане.

В шесть часов утра 29 августа 2005 г. ураган вызвал оползень в местечке Плакемин в Новом Орлеане. Первые сообщения об ударе стихии были обманчиво обнадеживающими. На самом деле вышли из строя вышки сотовой связи, а также телефонные и электрические линии. Город остался без связи. К середине дня дамбы, защищавшие город, не выдержали. Значительная часть Нового Орлеана оказалась под водой, доказательством чему служили телерепортажи, но Майкл Браун, директор Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям (ФАЧС), их проигнорировал и заявил на пресс-конференции, что все под контролем.

ФАЧС использовало информацию из различных источников, но в самом Новом Орлеане у агентства был всего один представитель. Ему удалось первым же вечером облететь на вертолете береговой охраны весь город, и, не имея обычных средств связи, он направил доклад по электронной почте. «Наводнение было повсюду», – говорилось в письме. Представитель ФАЧС сам видел плавающие трупы и сотни людей, спасавшихся на крышах домов. Им была необходима помощь. Но высокое начальство не пользовалось электронной почтой, и содержание письма стало известно только на следующий день, когда в сенате начались слушания.

К тому времени 80 % города было затоплено. Примерно 20 000 беженцев спасались на городском стадионе. Еще столько же человек нашли убежище в здании конференц-центра им. Эрнесто Мориаля. На виадуке шоссе № 10 столпились 5000 человек. Кого-то там оставили команды спасателей, а из одежды у них осталось только то, что было на них в момент бедствия. В больницах не было электричества, и люди оказались в чудовищном положении. Из-за нехватки пищи и воды началось мародерство. Поведение населения стало неконтролируемым.

Многочисленные местные чиновники и активисты пытались связаться с властями и сообщить о том, что в первую очередь стоит предпринять, но найти кого-либо было невозможно. Когда наконец удалось дозвониться до администрации, выяснилось, что помощь не может быть предоставлена немедленно, поскольку все требования пострадавших должны быть переданы по инстанциям. Традиционная система управления сразу оказалась перегруженной. Требовалось принять слишком много решений в условиях нехватки информации о том, где конкретно и какая именно нужна помощь.

Власти действовали по своему обычному шаблону. День за днем, несмотря на ежечасно ухудшавшуюся ситуацию, не стихали споры о том, кто должен предоставлять ресурсы и принимать решения. Федеральные органы не хотели делиться властью с правительством штата, которое, в свою очередь, не торопилось передавать ее органам местного самоуправления. И уж тем более никто не жаждал наделять полномочиями частный сектор.