Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

В результате получилась смесь анархии и оруэлловской бюрократии. Последствия были катастрофическими. Грузовики с питьевой водой и продуктами питания власти останавливали, направляли куда попало или вообще не пропускали. Поставка грузов первой необходимости в их планы не входила. Прибытие автобусов задерживалось на несколько суток, а официальные запросы достигли министерства транспорта США только тогда, когда десятки тысяч людей уже двое суток ждали эвакуации. В это же время совсем рядом на сухом участке земли стояло 200 междугородных автобусов.

Беда была не в недостатке сочувствия у чиновников высшего уровня, а в их непонимании, что при возникновении исключительно сложных проблем центральная власть должна как можно скорее передавать часть своих полномочий органам местного самоуправления. Все ожидали прибытия сил быстрого реагирования, но при такой централизации власти быстрые решения невозможны.

Позднее, отвечая на вопрос о причинах огромных неудач, Майкл Чертофф, министр внутренней безопасности США, заявил, что это была «ультракатастрофа» – «девятый вал», который нельзя было учесть в планах или вообще предвидеть. На самом деле это просто характеристика сложной ситуации, требующая иных действий от всей административно-управленческой парадигмы, на которую опираются чиновники.

Как бы это странно ни звучало, но, по мнению ученых из Школы государственного управления им. Кеннеди при Гарвардском университете, лучше всех осознала сложность ситуации компания Wal-Mart. Когда генерального директора этой гигантской торговой сети Ли Скотта спросили, что собирается делать компания, он ответил: «Все, что соответствует масштабам трагедии». И добавил: «Многие из вас собираются принимать решения более высокого уровня, чем обычно. Принимайте оптимальные решения, основываясь на имеющейся у вас оперативной информации, и, что важнее всего, сами не делайте ошибок».

Позднее один из руководителей, участвовавших в этом совещании, заметил, что формулировка Скотта сумела отразить самое главное. Это решение было доведено до всех менеджеров магазинов и задало правильный тон тому, как люди должны реагировать на ситуацию. 126 магазинов Wal-Mart были закрыты по причине полученных повреждений или отсутствия электричества. Эвакуированы 20 000 сотрудников и членов их семей. Сначала у руководства компании Wal-Mart было желание всем им помочь, и через 48 часов половину получивших повреждения магазинов открыли вновь. Но когда от сотрудников компании стала поступать информация, с помощью которой можно было составить представление об истинных масштабах трагедии, желание им помочь сменилось желанием прийти на выручку всем пострадавшим.

Действуя по своей собственной инициативе, менеджеры магазинов Wal-Mart приступили к распределению среди жителей памперсов, воды, детского питания и льда. Если ФАЧС пока еще не знало, как осуществлять поставки, Wal-Mart стала выдавать в кредит всем желающим продукты питания, спальные мешки, туалетные принадлежности и по возможности аварийно-спасательное оборудование, например носилки, веревки и сапоги. Все кредиты записывались на листочках бумаги. Одна помощница менеджера села на трактор, въехала в магазин, который перед этим накрыла десятиметровая волна, вывезла все, что могла, со складов и стала раздавать людям на парковочной площадке. Когда врачи местной больницы сказали, что у них не хватает лекарств, женщина вернулась, пробралась в находившуюся в магазине аптеку и привезла все необходимое, за что получила благодарность своего руководства.

Топ-менеджмент компании был занят постановкой целей, проверкой исполнения и восстановлением линий связи прежде всего с помощью своих сотрудников, которым, где это было возможно, помогали официальные органы. Другими словами, руководители Wal-Mart в этой сложной ситуации никому не давали никаких указаний, поскольку ситуация была слишком непредсказуемой и постоянно менялась. Они стремились к тому, чтобы люди не молчали. В составе команды спасателей компании Wal-Mart был даже сотрудник Красного Креста. (Федеральное правительство на приглашение поучаствовать ответило отказом.) Команда также открыла круглосуточный колл-центр для своих сотрудников. Сначала в нем работали восемь операторов, но скоро, чтобы справиться с нагрузкой, их количество пришлось увеличить до 80.

Постепенно команда обнаружила, что при наличии общих целей и желании делать все возможное для оказания помощи пострадавшим, сотрудники компании Wal-Mart, координируя свои усилия, смогли найти совершенно необычные решения. Например, организовали в городе три передвижные аптеки и разработали план по выдаче во всех своих магазинах бесплатных лекарств всем эвакуированным из районов, пострадавших от урагана, даже если у людей не было рецепта; создали пункты выдачи наличных во всех магазинах, находящихся в зоне стихийного бедствия; открыли временные пункты вакцинации населения, чтобы предупредить болезни, которые могли распространиться в связи с наводнением. Что особенно важно, уже через два дня после первого удара стихии логисты компании Wal-Mart успели с помощью тракторов наладить доставку продуктов питания, воды и аварийно-спасательного оборудования, попадая в умирающий город в объезд образовавшихся дорожных пробок. Они смогли снабдить водой и продуктами питания беженцев и даже бойцов национальной гвардии на день раньше, чем на сцене появились федеральные органы. За все время спасательной операции компания Wal-Mart сумела доставить 2498 автофургонов с грузами первой необходимости в эвакуационные центры. Собственные пожертвования компании составили $3,5 млн.

Как позднее в телевизионном интервью скажет Аарон Бруссар, руководитель местной администрации округа Джефферсон, если бы американское правительство отреагировало так же, как компания Wal-Mart, никакого кризиса бы не было.

На основе этой ситуации некоторые люди сделали неправильные выводы, когда стали утверждать, что частный сектор в сложных ситуациях проявляет себя лучше, чем государственный. Однако это не так. На каждый новоорлеанский Wal-Mart можно найти десяток крупных компаний, которые никак себя не проявили перед лицом такой угрозы. Это касается и сферы ЖКХ, сотрудники которой не смогли восстановить телефонные и электрические линии, и нефтяного комплекса, у которого не оказалось запасов сырой нефти и продуктов нефтепереработки на случай чрезвычайной ситуации.

Госчиновникам, впрочем, удалось немало сделать. Например, в первые дни катастрофы местные полицейские и пожарные, не имея нужного оборудования, мобилизовали по всему штату Луизиана владельцев катеров и спасли из воды и с крыш домов затопленного города более 62 000 жителей.

Нет, главный вывод сводится к тому, что в этих невероятно сложных условиях, когда от каждого в обстановке крайней неопределенности требовались такие знания, которыми не может обладать один конкретный человек, а любая координация деятельности из одного центра обречена на неудачу, людям необходима свобода, чтобы действовать и адаптироваться. Однако они не могут преуспеть в одиночку, поскольку это порождает анархию. Вместо этого им необходимо существовать в несколько противоречивой среде, сочетающей свободу с возможность координировать свои действия и определять скорость движения к поставленным общим целям.

Именно из этого исходили люди, специализирующиеся на возведении небоскребов. Более того, им удалось воплотить свою идеологию в простые чек-листы. Они сделали надежное управление сложными ситуациями стандартной процедурой, которая требовала сбалансированного сочетания целого ряда факторов: свободы и дисциплины, мастерства и протокольной точности, специализации и коллективного творчества. Чтобы чек-листы соответствовали ситуации, они должны иметь две почти противоположные формы: с одной стороны, гарантировать реализацию всех, даже самых глупых шагов, а с другой – давать возможность осуществлять множество контрольных проверок, мотивирующих на обсуждение проблем, координацию действий и принятие на себя ответственности. При этом люди должны обладать достаточной свободой, чтобы наилучшим образом учитывать всевозможные нюансы и непредсказуемые ситуации.