Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Габа, врач с инженерным образованием, возглавил разработку системы имитации анестезии Eagle Patient Simulator. Это управляемый компьютером манекен в натуральную величину, удивительно реалистично воспроизводящий строение и функции человеческого организма. У него есть кровообращение, сердечный ритм и легкие, которые вдыхают кислород и выдыхают углекислый газ. Если вводить ему лекарства или выполнять ингаляционную анестезию, манекен определяет ее тип и объем и его пульс, кровяное давление и оксигенация соответствующим образом меняются. У «пациента» можно вызвать отек дыхательных путей, кровотечение и нарушения сердечного ритма. Манекен лежит на операционном столе в помещении, оборудованном как настоящая операционная. Здесь ординаторы и опытные штатные врачи учатся эффективно работать при любых опасных, подчас экстремальных сценариях, будь то сбой в работе наркозного аппарата, отключение электропитания, остановка сердца у пациента во время операции или перекрытие дыхательных путей во время кесарева сечения с показанием к экстренной трахеостомии.

Анестезиология стала первой в анализе «системных» ошибок и попытках их исправления, но и в других областях медицины наблюдаются признаки перемен. Например, Американская медицинская ассоциация в 1997 г. основала Национальный фонд безопасности пациентов и пригласила Купера и Пирса в совет директоров. Организация финансирует исследования, организует конференции и способствует выработке новых стандартов для систем заказа лекарств в больницах, которые могли бы значительно снизить ошибки в назначении и выдаче препаратов — самом распространенном типе медицинских ошибок.

Даже в хирургии происходят обнадеживающие изменения. Например, операция не на том колене, стопе или другой части тела была хотя и редкой, но регулярной ошибкой. Типичная реакция состояла в увольнении хирурга. Недавно, однако, больницы и врачи стали признавать, что это предсказуемо в силу двусторонней симметрии тела человека. В 1998 г. Американская академия ортопедической хирургии внедрила простую меру предупреждения: стандартной практикой для хирургов стало обозначение маркером части тела, которая будет оперироваться, до того, как пациент поступит на операцию.

Деятельность «Группы по изучению сердечно-сосудистых заболеваний Северной Новой Англии» с центром в Бартмуте — еще одна история успеха{5}. Эта группа не занималась углубленным изучением ошибок, подобно Джеффри Куперу, но показала, как много можно сделать с помощью обычного статистического мониторинга. В этот консорциум входит шесть больниц, отслеживающих случаи смерти и другие негативные результаты (такие как инфицирование раны, неконтролируемое кровотечение и инсульт) при операциях на сердце и выявляющих факторы риска. В результате исследований был, например, обнаружен относительно высокий уровень смертности пациентов, у которых развилась анемия после шунтирования, причем чаще всего это осложнение наблюдалось у некрупных людей. Раствор, используемый для заправки аппарата искусственного кровообращения и дыхания, провоцировал анемию, поскольку разжижал кровь, и чем миниатюрнее пациент (и, соответственно, меньше объем крови в его теле), тем более выражен эффект. Участники консорциума нашли несколько перспективных решений. В результате другого исследования обнаружилось, что группа врачей некой больницы совершала ошибки при передаче данных — например, результатов предоперационных лабораторных анализов членам хирургической бригады. Для решения проблемы был разработан пилотный контрольный список для проверки всех пациентов, попадающих в операционную. Эти меры повысили уровень стандартизации, что за период 1991−1996 гг. снизило смертность в шести больницах-участницах с 4 до 3 %. Это означает 293 спасенные жизни. Однако эта кардиологическая группа из Северной Новой Англии, даже при ее узкой направленности и специализированных методиках, остается исключением; надежной информации о неблагоприятном развитии событий по-прежнему очень мало. Имеются разрозненные данные о латентных ошибках и системных факторах, которые могут приводить к ошибкам хирургов: отсутствие стандартных протоколов, неопытность хирурга, недостаточная квалификация у врачей больницы, плохо разработанные технологии и методы, нехватка персонала, неумение работать в команде, время суток, влияние системы управляемого медицинского обеспечения и корпоративной медицины и т. д. и т. п. Но какие факторы риска являются основными? Мы до сих пор этого не знаем. Хирургия, как и бóльшая часть медицины, ждет своего Джеффа Купера.

Шла рутинная операция на желчном пузыре в самый обычный день. На операционном столе лежала мать семейства на пятом десятке, укрытая синими бумажными простынями, за исключением округлого живота, обработанного антисептическим раствором. Желчный пузырь представляет собой мягкий, длиной с палец, мешочек с желчью, болтающийся, словно сдувшийся оливково-зеленый воздушный шарик, под печенью. Когда в нем образуются камни, то они могут вызывать приступы невыносимой боли, что и случилось у этой пациентки. Мы удалим ее желчный пузырь, и боли больше не будет.

Этой операции и сейчас сопутствуют риски, но значительно менее серьезные, чем в прошлом. Всего десять лет назад хирургам приходилось делать разрез брюшной стенки длиной 15 см, и пациенты почти неделю лежали в больнице только для того, чтобы рана зажила. Теперь мы научились удалять желчный пузырь при помощи миниатюрной камеры и инструментов, которыми управляем через крохотные проколы. Операция называется лапароскопической холецистэктомией и часто требует лишь однодневной госпитализации. Сегодня полмиллиона американцев в год расстаются с желчным пузырем таким способом{6}; в одной только нашей клинике ежегодно проводится несколько сот этих операций.

Когда штатный врач разрешил мне приступать, я вырезал маленький полукруг длиной 2,5 см в коже над пупком, прошел сквозь жир и фасции, проник в брюшную полость и установил «порт» — трубку шириной чуть больше сантиметра, сквозь которую вводятся инструменты. Мы подсоединили газовую трубку к боковой прорези порта и пустили углекислый газ, наполнивший брюшную полость, пока она не раздулась, как накачанная шина. Я ввел туда миниатюрную камеру. На видеомониторе, расположенном на расстоянии метра от нас, возникло изображение внутренностей. В раздутой брюшной полости теперь хватало места для перемещения камеры, и я повернул ее в направлении печени. Можно было видеть желчный пузырь, торчащий из-под ее края.

Мы вставили еще три порта через совсем уж крохотные отверстия, разнесенные по вершинам квадрата в области живота. В них штатный врач ввел два длинных зажима, похожих на маленькие копии устройства, которым работник магазина достает шляпу с верхней полки. Управляя зажимами, глядя на экран, он добрался до края печени, схватил желчный пузырь и вытянул его на видное место. Мы были готовы продолжать.

Удаление желчного пузыря — относительно нехитрая манипуляция. Отрезаешь его от протока и кровеносных сосудов и вытаскиваешь эластичный мешочек из брюшной полости через отверстие возле пупка. Выпускаешь из живота углекислый газ, удаляешь порты, накладываешь несколько стежков на крохотные отверстия, заклеиваешь бактерицидным пластырем — и готово. Есть, однако, потенциальная опасность. Проток желчного пузыря является ответвлением единственного канала печени (общего желчного протока), по которому желчь поступает в кишечник для переваривания жиров. Если случайно повредить общий желчный проток, желчь идет обратно и начинает разрушать печень. От 10 до 20 % пациентов, с которыми это происходит, умирают. Выжившие часто получают стойкое повреждение печени и нуждаются в ее пересадке. Согласно учебнику, «повреждения общего желчного протока почти всегда являются результатом неудачной операции и, следовательно, серьезным укором для хирургов». Это настоящая хирургическая ошибка, и, как любая бригада, выполняющая лапароскопическую холецистэктомию, мы были полны решимости ее избежать.