Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

В огромном чикагском конференц-центре «Маккормик Плейс» (McCormick Place) я оказался одним из 9312 хирургов (ежедневная специальная газета конференции вела учет). Здание напоминало терминал аэропорта, а суета в нем царила, как на Пенсильванском вокзале в час пик. Я поднялся по эскалатору на галерею над центральным холлом и окинул взглядом столпотворение внизу. Потрясающее зрелище: в одном этом здании собралось поговорить о хирургии почти столько же людей, сколько было жителей в городках в штате Огайо, рядом с которыми я вырос. Хирурги — в основном мужчины среднего возраста, одетые с легкой небрежностью в темно-синие пиджаки, мятые рубашки и консервативные галстуки, — собирались по двое-трое, обменивались улыбками и рукопожатиями, делились последними новостями. Почти все были в очках и слегка сутулились, словно склоняясь над операционным столом. Немногие стояли в одиночестве, просматривая брошюры с программой и решая, с чего начать.

Каждому из нас по прибытии вручили 388-страничное расписание предлагаемых мероприятий — от курса по усовершенствованной биопсии груди под визуальным контролем, проводившегося этим утром, до дискуссионного форума «Амбулаторное лечение заболеваний аноректальной области — как далеко мы можем зайти?» в последний, шестой день конференции. Наконец, я тоже устроился в укромном уголке и стал усердно листать страницы, отмечая синей шариковой ручкой то, что меня заинтересовало. Я был уверен, что найду все самое новое и лучшее, что здесь помогают приблизиться к совершенству, и считал себя обязанным посетить все, что только смогу. Скоро моя брошюра была синей от кружков. В одно только первое утро можно было выбирать из более чем 20 полезных для меня программ. Я обдумывал, пойти ли на лекцию о правильном способе рассечения шеи или на обсуждение нововведений в лечении огнестрельных ран, но все-таки выбрал семинар, посвященный лучшему способу ушивания паховых грыж.

Я прибыл заранее, но аудитория на 1500 мест была заполнена. «На грыжу» остались только стоячие места. Я присоединился к толпе у задней стены. Оттуда высоко поднятая кафедра для докладчиков едва виднелась, но гигантский видеоэкран позволял хорошо рассмотреть каждого выступающего. Одиннадцать хирургов один за другим выходили на возвышение, чтобы быстро продемонстрировать слайды презентации и обсудить данные.

Проведенное нами исследование, провозгласил первый выступающий, свидетельствует, что операция грыжесечения по Лихтенштейну является самым надежным методом операционного лечения паховых грыж. Нет, возразил второй, операция Лихтенштейна нерациональна, методика клиники Шоулдайс доказала свое превосходство. Вышел третий хирург и заявил: вы оба ошибаетесь, нужна лапароскопия. Его сменил четвертый: я нашел еще более эффективный способ, нужен специальный инструмент, который я как раз запатентовал. Так продолжалось 2,5 часа. Иногда начинали бушевать страсти. Из аудитории раздавались острые вопросы. К единому ответу так и не пришли, но к концу дискуссии зал был столь же полон, что и вначале.

После обеда я пошел в кино. Организаторы устроили три кинозала на 300−400 мест каждый, где каждый день круглосуточно, без перерыва, демонстрировались записи реальных операций. Я увидел рискованные операции, замысловатые операции, гениально простые операции. Первый фильм, на который я попал, был снят в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга на Манхэттене. Он начинался с крупного плана вскрытой брюшной полости. Хирург, невидимый, за исключением рук в окровавленных перчатках, выполнял исключительно сложную и опасную операцию — удаление раковой опухоли в хвосте поджелудочной железы. Опухоль находилась глубоко, окруженная кишечными петлями, хитросплетением кровеносных сосудов, желудком и селезенкой, но хирург работал словно играючи, обходя хрупкие сосуды и прорезая ткани в миллиметрах от жизненно важных органов. Он показал нам пару хитростей, позволяющих избежать проблем, а следующее, что мы увидели, — половина поджелудочной железы в лотке.

В другом видеосюжете команда из французского Страсбурга удалила рак толстой кишки из глубины таза пациентки и зашила все разрезы в брюшной полости полностью лапароскопическим методом — через крохотные отверстия, которые после операции достаточно заклеить лейкопластырем. Это было завораживающее действо в духе трюков Гудини — нечто вроде вытаскивания модели корабля из бутылки и изготовления на его месте действующей модели автомобиля при помощи одних лишь палочек для еды. Зрители не верили собственным глазам.

Однако запись самой элегантной операции пришла из Хьюстона. Хирург поделился секретом процедуры устранения дефекта пищевода — так называемого дивертикула Ценкера. Обычно операция по поводу этой аномалии длится не меньше часа и требует разреза в боковой части шеи, но хирург из фильма сумел проделать ее через рот пациента за 15 минут вообще без какого либо разреза. Я смотрел фильмы почти четыре часа. Когда в зале зажегся свет, я вышел притихший, моргающий и переполненный впечатлениями.

Заседания по клинической хирургии продолжались каждый день до 22:30, и, похоже, все они проходили так же, как первые два, которые я посетил. Выступления были самыми разными — от скучно педантичных до блестящих, от самых заурядных до выдающихся. Впрочем, зачастую я начинал сомневаться, действительно ли сие собрание затевалось именно ради подобных программ. Скоро стало ясно, что съезд являлся в той же мере выставкой-продажей, в какой и обучающей конференцией. Реклама потрясающих, доселе невиданных новинок — степлера для тканей, не использовавшего скобы, оптоволоконного прибора, дающего трехмерное изображение, — день и ночь шла по телевизору в моем номере и даже на экране в автобусе, возившем нас в конференц-центр. Производители лекарств и медицинских приборов рассылали приглашения на ежевечерние бесплатные обеды в разных местах города. На конференции зарегистрировалось более 5300 торговых представителей около 1200 компаний — больше одного на каждых двух хирургов.

Средоточием их деятельности служил многолюдный холл «технической выставки» размером с футбольное поле, где они установили стенды для продвижения своих товаров. Слово «стенд» и близко не передает характера возведенных сооружений. Там были киоски высотой с двухэтажный дом, мигающие огни, витрины из матированной стали, мультимедийные презентации. Одна компания даже соорудила операционную. Хирурги — это люди, для которых в порядке вещей купить ножницы за $200, абдоминальные ретракторы за $16 000 и операционные столы за $50 000, и обхаживают их активно и изобретательно.

Избежать этих обхаживаний невозможно. Организаторы конференции отдали — точнее, продали — торговым представителям лучшее место на всей территории: их зал начинался от стойки регистрации, оказываясь первым, что видели хирурги по прибытии, и единственный путь на научные экспозиции пролегал через этот сверкающий лабиринт. Пробираясь через него на следующий день, чтобы попасть на выставку молекулярной биологии, я так и не добрался до другой стороны холла. Куда ни посмотри, что-нибудь тебя да остановит.

Иногда это было просто бесплатное барахло. На стендах предлагались даровые мячи для гольфа, перьевые ручки, фонарики, бейсболки, самоклеющиеся коврики, сладости — все это, разумеется, в фирменных логотипах и в комплекте с рекламным текстом и брошюрой о новой технологической разработке. Казалось бы, хирурги с шестизначными окладами должны быть невосприимчивы к мелкому подкупу, но нет. Некая фармацевтическая компания развернула один из самых популярных стендов на выставке, вывесив прочные белые холщовые сумки с названием своего лекарства, написанного 10-сантиметровыми синими буквами. Врачи выстраивались за ними в очередь, хотя расплачиваться приходилось личными телефонными номерами и адресами, лишь бы только было куда складывать бесплатные рекламные товары, которые они насобирали. (Впрочем, я слышал сетования одного из них, что улов не столь хорош, как в прошлом году. Тогда он разжился солнцезащитными очками Ray-Ban.)