Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

выявлены 3 генотипа и несколько субтипов вируса: генотип 1 распространен в Северной Америке, Европе, Южно-Тихоокеанском регионе, на Ближнем Востоке и включает 2 субтипа: 1а (азиатский) и 1b (европейский и североамериканский); генотип 2 характерен для Японии и северной части Тайваня; генотип 3 распространен на территории стран Южной Америки.

HDV – высокопатогенный дефектный вирусный агент, способный реплицироваться только при наличии вируса гепатита В. Вирионы HDV сферические, диаметром 28—39 нм, без поверхностных выступов. Оболочка приобретается от вируса-помощника (в случае HBV это HBsAg). Внутри располагается стабильный рибонуклеопротеиновый комплекс, образующий сферическую сердцевину диаметром 18 нм. Геном состоит из единственной молекулы кольцевой негативной одноцепочечной молекулы РНК размером около 1700 нуклеотидов. В структуре HDV нет собственной РНК-полимеразы. Предполагают, что ее функции выполняет РНК-полимераза клетки-хозяина.

HDAg – единственный идентифицированный вирусспецифический белок, имеет выраженную РНК-связывающую активность. Он устойчив к нагреванию, действию кислот и нуклеаз, но разрушается в присутствии щелочей и протеаз.

Эпидемиология. Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной инфекцией, распространяющейся с кровью больных. Исследованиями показано, что значительная часть заболеваний печени является следствием одновременного инфицирования вирусами гепатитов В и D.

В России обязательная раздельная регистрация HDV-инфекции не предусмотрена. Как полагают, в мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн, что составляет примерно 5%кихобщему числу. Но эти данные весьма ориентировочны, так как не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с клинически выраженными формами гепатита В. К примеру, только в одной Италии к концу минувшего века насчитывали более 2 млн инфицированных HDV.

В разных регионах мира гепатит D, как и гепатит В, регистрируется с частотой от 0,1 до 20 – 30 % к общему числу учтенных носителей HBsAg. В мире к гиперэндемичным по гепатитам D и В относятся Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах гепатит D приобретает эпидемическое распространение.

За последние годы после внедрения вакцинации против HBV в развитых странах наблюдается резкое снижение активной HDV-инфекции, но регистрируется широкое распространение HDV в среде потребителей инъекционных наркотиков. Сегодня более 5 % носителей вируса гепатита B в мире инфицированы также HDV. При острых гепатитах антитела к НDV выделяются в различных регионах у 2 – 7 % больных, а при хронических гепатитах – у 10 – 50 % больных.

Среди «здоровых» носителей HBsAg с частотой 10 – 20 % обнаружены антитела к НDV в Молдове, Казахстане, Средней Азии, Туве, т. е. в районах, гиперэндемичных по гепатиту В. В европейской части России частота выявления антител к НDV составляет 1,2 – 5,5 %, а среди госпитализированных в гепатологические отделения взрослых дельта-инфекция выявлена у половины больных хроническим гепатитом В.

Резервуаром и источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом D, вирусоносители. Кровь больного особенно заразна перед началом клинических проявлений болезни, после начала манифестации болезни вирусемия резко снижается, хотя заразны и больные хроническим гепатитом. К вирусу гепатита дельта восприимчивы все лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями HBsAg. Механизм передачи возбудителя парентеральный, с теми же особенностями, которые свойственны вирусному гепатиту В, передается вирус также половым путем и вертикально – от матери плоду, хотя перинатальная передача не играет большой роли.

Дельта-инфекция распространяется спорадически и в виде вспышек. Заболевание не является эндемичным.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В связи со своеобразием строения вируса НDV-инфекция протекает всегда вместе с НВV-инфекцией, причем если гепатит В может протекать и как моноинфекция и как микст (B+D) – инфекция, то HDV-инфекция или является коинфекцией, или остро развивающейся D-инфекцией на фоне носительства HBV. Патогенетической особенностью HDV-инфекции следует считать тот факт, что HDV-инфекция является ведущей, активная репликация HDV ведет к подавлению репликации HBV.

НВsAg, покрывающий вирусную частицу, способствует гепатотропности и клеточному захвату HDV. Инфекционный процесс, обусловленный НDV, проявляется прежде всего появлением НD-Ag в крови. Дельта-антигенемия может быть кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ-вируса в геном гепатоцита. Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта-инфекции.

Характерными морфологическими изменениями являются некроз и дистрофия паренхимы печени.

Клиническая картина. Вызванную HDV инфекцию можно рассматривать как осложнение клиники гепатита В. Инкубационный период – 2 – 10 нед. Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта-инфекции. Характер ее течения обусловлен продолжительностью НВs-антигенемии. Прекращение репликации вируса гепатита В ведет к истощению синтеза НDV, в силу чего завершается дельта-зависимый патологический процесс.

Для клиники дельта-инфекции характерна та же симптоматика, что и для вирусного гепатита В, но с преобладанием тяжелых форм.

Дельта-инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение НВV+НDV у лиц, не болевших ранее НВV-инфекцией, а следовательно, не имеющих до инфицирования дельта-агентом маркеров НВV-инфекции. Коинфекция приводит к развитию острого микст-гепатита. Длительность инкубационного периода колеблется от 1,5 – 6 мес., т. е. такая же, как при гепатите B. Вместе с тем инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4 – 5 дней, при суперинфекции он в среднем длится 3 – 7 нед.

Преджелтушный период при микст-инфекции имеет более короткое острое течение с ранними симптомами интоксикации. К особенностям клиники также относятся более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде более выражены симптомы интоксикации, боли в области печени, чаще встречается спленомегалия.

При коинфекции для острого микст-гепатита характерно течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением: первая волна связана с активной репликацией HBV и выходом его в кровь, вторая – с началом репликации НDV с интервалом между волнами 2 – 4 нед. Поэтому первая волна сопровождается появлением маркеров активной репликации НВV, вторая – маркеров репликации НDV.

Волнообразное течение коинфекции может проявляться не только клинико-ферментативными, но и лишь ферментативными эпизодами обострения. При этом чаще активность АСТ выше, чем активность АЛТ, что нехарактерно для острого моногепатита.

При коинфекции репликация НВV обычно с наступлением периода реконвалесценции прекращается и заболевание заканчивается выздоровлением, хотя возможен переход в хроническую форму болезни.

При суперинфекции НDV-инфекция наслаивается на текущую НВV-инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов острого гепатита B, у больных хроническим гепатитом В. О суперинфекции гепатита В вирусом гепатита D свидетельствуют повторный подъем уровня ферментов крови в остром периоде болезни, а также резкое ухудшение состояния больного хронической формой вирусного гепатита В.

У больных развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта-антигену. При суперинфекции в преджелтушном периоде могут быть проявления отечно-асцитического синдрома. Для желтушного периода характерны нарастание симптомов интоксикации, значительное повышение активности трансаминаз, выраженная гипербилирубинемия. Все это объясняется массивным цитолизом гепатоцитов.

Все перечисленные отличия клиники суперинфекции от моногепатита В хорошо прослеживаются при сопоставлении