Психопатологическая структура апатической депрессии - Кирилл Кошкин

К началу XXI века доля депрессивных и тревожных расстройств составила 40 % объема зарегистрированной психической патологии в мире [WHO, 2000], в Европейском Союзе 20 % психически больных страдают ДР [Wittchen, 2005]. Заболеваемость ДР составляет 1 % в год, в 25–50 раз превышая уровень 50-летней давности. Ровесники демографического взрыва 70-х гг. XX века на Западе страдают ДР втрое чаще, чем родившиеся в первой половине прошлого века, что позволило провозгласить «эру аффективных болезней».

Исследователи отмечают, что рост ДР происходит за счет непсихотических форм [Лобачева, 2005], при этом риск ДР в течение жизни составляет 10–25 % для женщин и 5–12 % для мужчин; болезненность в экономически развитых странах – 3,6–10 % в год [World Mental Health, 2004]. В последние годы происходит выравнивание риска развития ДР между полами, увеличение распространенности ДР в молодой популяции. ДР, преобладая в первичной сети, отмечены у 10–35 % пациентов поликлиник и многопрофильных больниц [Козырев и др., 2003; Корнетов и др., 2005] чаще, чем гипертоническая болезнь и грипп. При этом важно учитывать, что внимание психиатров обращено на наиболее тяжелых больных.

Существенные социальные и гуманитарные последствия заболевания побуждают специалистов и организаторов здравоохранения прикладывать значительные исследовательские усилия для понимания сути психопатологических явлений, называемых депрессией. Депрессия была объектом исследования со времен Гиппократа и Аретея Каппадокийского. Однако, несмотря на внушительные объемы проводимых исследований, до сих пор остается много неясного, спорного как в психопатологической картине, закономерностях течения, так и в типологии депрессий, в их классификации и нозологической принадлежности. Указания некоторых психиатров почти тридцатилетней давности на неоднозначность самого понятия депрессия по-прежнему актуальны [Снежневский, 1970].

Психопатологическая гетерогенность депрессивных состояний давно находится в фокусе внимания специалистов. Попытки разделения депрессивных состояний на однородные группы по тому или иному основанию со времен Средневековья не прекращаются и по сей день. Основополагающим событием для современной психиатрии стала созданная E. Kraepelin в 1896 г. нозологическая классификация психических болезней, которая дихотомически разделила их на раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз на основании особенностей течения и исхода. Идеи J. Falret (1854) о «циркулярном помешательстве» нашли свое выражение в концепции маниакально-депрессивного психоза, в частности, в выделении основных признаков депрессии в виде характерной «триады торможения». Многими психиатрами признается трактовка классического депрессивного синдрома как триады расстройств: аффективного компонента, выражающегося чувством тоски, подавленности, отчаяния, идеаторной (мыслительной) и моторной заторможенности [Вертоградова, 1980; Пападопулос, 1975; Смулевич, 1997, 2003; Тиганов, 1997], впервые наиболее полно описанной Е. Kraepelin в работах 1909 и 1915 гг.

Несмотря на значительную описательную силу, концепция депрессивной триады не исчерпала всего разнообразия депрессивных проявлений. Представления о депрессии охватывают широкий, но нечетко очерченный круг расстройств, включающий понимание ее как симптома в виде сниженного настроения; как синдрома, то есть связанных с аффектом симптомов: идеаторных, моторных, вегетативно-соматических; как болезни с соответствующими закономерностями патогенеза и течения [Вайтбрехт, 1967; Zung, 1965].

Содержательное наполнение понятия депрессия служило и продолжает служить источником многочисленных классификаций и типологий. Так, З. Фрейд разделил депрессивные явления на скорбь, являющуюся реакцией на события внешнего мира, при которой «мир становиться бедным и пустым» и меланхолию, при которой «бедным и пустым» становиться само «Я» [Фрейд, 1917, с. 5]. M. Hamilton в работе «A rating scale for depression» 1960 года выделил три определения термина депрессия: реакция на потерю, патологическое настроение, сопровождающее многие заболевания, и собственно депрессивная болезнь, меланхолия, имеющая определенные закономерности развития и течения.

«В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий» [Смулевич, 2001][1].

Простое перечисление подходов к типологии и систематике депрессий (концепция «депрессивного спектра» [Akiskal et al., 1983; Cassano et al., 1988; Goodwin, Jameson, 1990]; соотношение элементов в структуре синдрома (простые / сложные депрессии) [Тиганов, 1997]; структура аффекта [Вертоградова, 1980; Войцех, 1985; Краснов, 1997]; эволюция депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос, 1975; Пападопулос, Шахматова-Павлова, 1983]; ответ на психофармакотерапию [Мосолов, 1995; Nelson, Charrney, 1981]; эффективность терапии [Tellenbach, 1979]; результаты физикальных показателей; выводы биохимических исследований [Аванесов, 1981]) показывает, что основаны они на разных принципах, на различном понимании психопатологической сущности феномена, характеризующегося структурной сложностью, неоднородностью [Краснов, 2009; Лакосина, Трунова, 1994; Bock, 2009], что находит отражение в выделении различных моделей гипотимных расстройств.

А. Б. Смулевич выделяет позитивную и негативную аффективность депрессии в соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью. Отсутствие единых диагностических критериев выделения аффективных психозов касается не только различий нозологических концепций в исследовательских школах разных стран, но и внутри одной страны, где одни исследователи границы аффективного психоза непомерно расширяют, а другие сужают [Пантелеева, 1999; Тиганов, Пантелеева, Цуцульковская, 2003]. Неравнозначность трактовки понятия длительности депрессий в исследованиях разных авторов В. Ф. Войцехом объясняется также различиями контингентов больных и самой вариативностью течения депрессий.

Большинство авторов подчеркивает атипичность клинических проявлений затяжных депрессий, значительное снижение степени выраженности психопатологических симптомов, в первую очередь потерю яркости психопатологической продукции, нарастание черт монотонности, ригидности [Аксенов, 1986; Нуллер, 1980; Попадопулос, Шахматова-Павлова, 1983; Рохлина, 1965; Шумский, 1968; Angst et al., 1970; Kielholz,1973; Lopes-Ibor, 1974; Petrilowitsch,1968].

А. Л. Пчелина, A. C. Тиганов, A. Л. Пчелина наблюдали «относительно однообразную картину состояния, характеризующуюся выраженной атипией, стертостью собственно аффективных расстройств, преобладанием двигательных нарушений типа адинамии лишь в одной пятой части случаев – при относительно неглубоких психопатологических расстройствах в структуре затяжной депрессии. У большинства больных заболевание отличалось крайней изменчивостью и сменой различных видов депрессивных расстройств на протяжении болезни» [Пчелина, Тиганов, Пчелина, 1983, с. 19–20)].

Теоретическая и практическая необходимость способствовала постоянному поиску оснований для различных вариантов дифференциации «пространства» депрессии: невротическая – психотическая, эндогенная – реактивная, «большая – малая» и т. д., при этом основное внимание уделялось поиску простого сочетания симптомов, которое могло бы облегчить понимание депрессий и их разделение.