Психопатологическая структура апатической депрессии - Кирилл Кошкин

Отсутствие исчерпывающих единых диагностических критериев выделения и разделения аффективных психозов, различия нозологических концепций затрудняют понимание полученных результатов исследовательскими школами разных стран. Трудности выработки единого подхода есть даже среди представителей профессионального сообщества одной страны, где одни исследователи границы аффективного психоза расширяют, а другие сужают [Пантелеева, 1999; Цуцульковская, 2003].

Рядом исследователей признается необходимость дифференцирования типа ведущего (доминирующего) аффекта [Вертоградова, 1978, 1980, 1998; Волошин, 1980; Нуллер, Михаленко, 1988]. В исследованиях, проведенных О. П. Вертоградовой и ее коллегами, были выделены типы депрессий по ведущему аффекту: тоскливая, тревожная или апатическая. Этот подход позволил изучать роль каждого варианта аффекта в формировании депрессивных синдромов различной структуры и нозологической принадлежности. Другой подход, предложенный А. Б. Смулевичем и другими авторами монографии «Депрессии в общей медицине», развивает представления H. Ey (1954) о структуре депрессивного расстройства и концепции, предлагающей рассматривать настроение в виде замкнутого контура характеристик аффектов в категориях «позитивный – негативный» [Watson, Tellegen, 1985]. Депрессивные синдромы рассматриваются аналогично шизофреническим с разделением их на «позитивные» и «негативные» варианты. Негативные расстройства при депрессии обратимы, чем отличаются от таковых при шизофреническом дефекте. К негативным аффективным синдромам были отнесены апатия, алекситимия и ангедония. К позитивным – гиперестетические психопатологические расстройства. Их соотношение определяет синдромологическую структуру аффекта в разных регистрах (витальном, соматопсихическом и личностном).

Апатия рассматривается как дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему. При апатической депрессии явления «негативной аффективности» (девитализация, психическое отчуждение, сознание измененности собственной жизнедеятельности) [Watson, Clark, 1984] выражены максимально.

В руководствах середины XIX – начала XX вв. длительность меланхолического состояния многими авторами характеризовалась как период неодинаковой продолжительности и интенсивности, который в большинстве случаев бывает длительным [Сербский, 1906; Дрейфус, 1907; Bleuler, 1920; Falret, 1852; Kraepelin, 1899]. Это подтверждают высказывания С. А. Суханова: «Продолжительность меланхолических периодов, как у разных больных, так и у одного и того же индивидуума, весьма неодинаковая; то этот период длится несколько недель, то несколько месяцев, нередко и лет. Существование длительных депрессивных состояний не исключает вовсе и коротких у того же больного» [Суханов, 1906, с. 42].

С. С. Корсаков отмечал, что «продолжительность отдельных приступов и светлых промежутков различна, иногда 2–3 года тянется меланхолическое состояние». В. П. Сербский обращал внимание на то, что «течение меланхолии редко заканчивается через несколько недель и еще реже – дней; приступы могут продолжаться далеко не одинаковое время, от нескольких дней до нескольких месяцев, года и более. В некоторых случаях изменение душевного чувства в течение всей болезни представляет такую степень интенсивности, что вполне оправдывает название длительного аффективного состояния» [Сербский, 1906, с. 316]. П. Б. Ганнушкин указывал на то, что «длительность циркулярных фаз чаще всего равняется 4–6–9 месяцам, с возрастом фазы становятся более длительными и возникают чаще»[2]. В. А. Гиляровский писал: «что касается продолжительности приступов, то она колеблется от нескольких дней до полугода, целого года и даже более. Постоянно приходится наблюдать также, что в позднем возрасте приступы болезни затягиваются, а светлые промежутки делаются короче, так что, в конце концов, может образоваться стационарное состояние, остающееся с некоторыми колебаниями до конца жизни»[3].

В начале XX века считалось, что депрессия является хроническим или даже пожизненным заболеванием, требующим постоянного лечения. По мере совершенствования лечебного процесса и разработки все более активных методов терапии (с середины 50-х годов XX столетия) и профилактики выявилась тенденция к сокращению средней длительности депрессий [Бовин, Аксенова, 1982; Мосолов, 1995]. Появились лекарственные препараты, которые в течение нескольких недель приводили к значительному улучшению клинического состояния у больного с депрессией. Одновременно с достижениями положительного эффекта медикаментозной терапии депрессии отмечался значительный прогресс в разработке новых подходов в психотерапии этого заболевания.

По мнению А. Б. Смулевича [Смулевич и др., 1997], несмотря на то, что стандартизация диагностических критериев является необходимым аспектом совершенствования диагностического процесса, на этапе незавершенности систематизации и типологии депрессивных расстройств «рамочность» определенных диагностических подходов может оказаться своеобразным тормозом их развития, если не принимать во внимание целостное восприятие исследуемого феномена.

Клиническое многообразие депрессивных состояний и реакций, различающихся как по глубине, так и по качеству гипотимного аффекта – от дисфорических, тревожных до тоскливых и апатических, клинически типичных и неразвернутых, маскированных, отличающихся по природе своего происхождения, – требует такого диагностического подхода, при котором во всем многообразии клинических вариантов можно было бы достоверно выделить общую «ядерную» группу симптомов, общее свойство расстройств, типологически объединяющее их как депрессивные.

В клиническом отношении естественнее было бы рассматривать разнообразные расстройства депрессивного спектра как двуединое бимодальное болезненное состояние, включающее наличие характерных для гипотимии депрессивных симптомов. При этом, если понимать под целью терапии депрессивных расстройств восстановление нормотимии как природно бимодальной (двухполюсной) по объему эмоционального реагирования характеристики настроения, определяющей качественные и количественные показатели восстановления преморбидного уровня социального функционирования, то необходимо принимать во внимание актуальность разработки соответствующих данной цели диагностических подходов и оценочных критериев.

Используемые критерии для диагностики различных по структуре депрессий часто оказываются малоинформативными в оценке степени влияния тех или иных симптомов на степень адаптации, на социальное и психическое функционирование (СПФ) и субъективную удовлетворенность качеством жизни больных. Это усложняет квалификацию состояния пациента как болезненного (особенно в атипичных случаях) не только психиатрам, но, что особенно важно для современного подхода к диагностике, врачам первичного звена медицинской помощи и специалистам иного профиля. С. Blacker и А. Clare определяют степень выявляемости депрессивных состояний врачами общей практики от 33 до 50 % случаев, при этом только 10 % больных направляются к психиатрам [Blacker, Clare, 1987].