Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

В этом мы теперь убедились, пройдя долгий путь исканий и неудач. А в прежние годы могла возникать резонная мысль, что примитивные пилоропластики типа Хейнеке — Микулича, а тем более экстрамукозные [аналогичные операции Фреде (Fredet) у новорожденных] недостаточно удовлетворительно решают чисто техническую сторону задачи. И нужно было вновь перепробовать усовершенствованные лоскутные пилоропластики Спасокукоцкого, эксцизии передней полуокружности по Джадду и даже гастролуоденостомии Финнея, чтобы окончательно в них извериться. Оставляя сами язвы, а главное, не снижая повышенной кислотности, операции эти не могли излечить язвенных больных.

А пока в этом окончательно убедились, идея пилоропластик до такой степени соблазняла своей простотой, что приводила даже к крайностям.

Так, например, Грегори из Вологды на одном из всесоюзных съездов хирургов сделал доклад об операциях пилоропластики в случаях «язвенного симптомокомплекса без наличия язвы». И мысль эта тогда, в 1927 г., встретила поддержку со стороны столь авторитетных хирургов, как Федоров и Греков. Это, конечно, было ошибкой.

Отдельно надо сказать об операции Финне я. Подковообразная гастродуоденостомия создает сочетание пилоропластики и гастроэнтеростомии с возможно более короткой петлей. Она же должна обеспечивать перманентное прямое забрасывание щелочной желчи и панкреатического сока в гиперацидный желудок. Комбинированное действие трех факторов: уничтожение спазма, улучшение эвакуации и уменьшение кислотности, должно бы, казалось, дать хороший эффект в очень большом проценте случаев язвенной болезни. Это не оправдалось, и отделенные результаты операций Финнея оказались столь же плохими, как и простые пилоропластики.

Наш личный опыт в серпуховский период показал, что непосредственный исход этих операций вначале бывает хорошим. Но чаще всего уже через несколько месяцев больные возвращаются с прежними, а иногда и худшими жалобами. Осторожность диктовала выждать длительный срок. Однако чем дальше, тем больным становилось хуже. В итоге все до одной из 18 операций Финнея вторично пришлось переделывать нашему преемнику С. Я. Теракопову, который при этом каждый раз сталкивался с громадными техническими трудностями. Доступы неизменно оказывались закрытыми сплошными спайками, а реконструировать использованную по всей длине нисходящую, вторую порцию двенадцатиперстной кишки было задачей очень трудной. К счастью, в опытных руках все эти вторичные резекции закончились благополучно.

Несомненно, что часть неудачных операций по Финнею вызвана резким сужением и деформацией анастомоза, граничащими с заращением, как то видел Теракопов после наших операций. В этом могут быть повинны технические трудности наложения шва в глубине, на неподвижной части двенадцатиперстной кишки. Допустим и те конституциональные особенности у отдельных больных, которые проявляются безудержным процессом спаяния брюшинных поверхностей и непреодолимой склонностью любых наложенных анастомозов к рубцеванию и сужению.

Может возникнуть еще одно подозрение: не является ли вторая, вертикальная, часть двенадцатиперстной кишки тем участком, который оказывается слишком чувствительным ко всяким грубым переменам режима? Ведь горький опыт показывает, что оба варианта операций Дельбе, т. е. дуоденоэнтеростомий, не только не помогают больным при дуоденальных стазах, но нередко ухудшают их состояние.

И великолепная по своей мысли термино-латеральная модификация резекций Пеан-Бильрот I по Хабереру не улучшила исходов и оставлена даже самим автором. Не получила также распространения выдвинутая клиникой Эйзельсберга идея имплантации желудочной культи еще ниже — в инфрапапиллярный отдел нисходящей двенадцатиперстной кишки.

В свете всего сказанного, нам кажется, есть достаточно оснований эту часть двенадцатиперстной кишки в хирургическом отношении и впредь рассматривать как зону noli me tangere.

Прежде чем перейти к рассмотрению главнейшей из паллиативных операций — гастроэнтеростомии, упомянем самым кратким образом о некоторых попытках воздействия на язвы малыми хирургическими вмешательствами. Сюда относятся клиновидные и эллиптические иссечения язв, выжигания язвенных кратеров по Бальфуру (Balfour) и параллельные эксцизии привратника по Джадду.

Конечные результаты их примерно одинаковы: не влияя на секреторные механизмы, они сохраняли нетронутым главный фактор болезни, т. е., разумеется, не излечивали больных. Но оправдания для каждой из этих операций могут быть разными. В то время как локальные эксцизии по Джадду отличаются своей простотой и безопасностью, а каутеризация может оказаться иногда единственным выходом при самых безнадежных случаях операций по поводу острых кровотечений, клиновидные резекции язв малой кривизны, не давая радикального излечения и жестоко уродуя весь желудок, сами по себе являются довольно тяжелым вмешательством. По операционному риску клиновидные эксцизии мало отличаются от нормальных резекций, по результатам же обе операции совершенно несравнимы.

Наш личный опыт с этими операциями невелик, но достаточно убедителен. Полтора десятка операций по Бальфуру, будь то каутеризации или трансгастральные иссечения с ушиванием слизистой изнутри желудка, не дали излечения ни одному больному: все до одного они повторно оперированы С. Я. Теракоповым, причем были найдены флоридные и прогрессирующие язвы.

Несколько слов о попытках лечения язв путем постоянной нейтрализации повышенной кислотности щелочью желчи. Мы уже видели, что даже сочетание этого фактора с пилоропластикой и улучшенной эвакуацией не оправдало себя в операциях Финнея. Тем меньше шансов имели операции постоянного свища между желчным пузырем и желудком, как то было последовательно предложено Бэбкоком (Babcock) из Филадельфии и проф. Богоразом в Ростове-на-Дону. Скромная казуистика этих операций не подтвердила высказывавшихся опасений о возможности восходящей инфекции желчных путей. Но и заживления язв в большинстве случаев не наступило.

Можно думать, что неудачи этих операций обусловлены двумя причинами. Во-первых, главная масса желчи, имея свободный нормальный отток через желчный проток, продолжала поступать, разумеется, не в желудок, а в двенадцатиперстную кишку. А во-вторых, вероятнее всего, что и этой массы желчи не хватило бы, чтобы полностью нейтрализовать гиперацидную секрецию язвенных больных в критические периоды пищеварения.

Наконец, полноты ради следует упомянуть о попытках воздействовать на язвы путем операций на сосудисто-нервном аппарате желудка. При этом мы имеем в виду не ваготомии, которые рассчитывают на выключение первой фазы секреции, о чем уже говорилось выше, а те вмешательства, которые базировались на нейротрофической концепции язвенной болезни и практически стремились к блокаде язвенной зоны путем перерезки путей и целых сплетений вегетативных нервов.

Таковы рамикотомии, которые Алессандри (Alessandri) в Риме добавлял к каждой гастроэнтеростомии, перерезывая изученные им ветки, идущие в правом крае малого сальника к привратнику; это завершалось циркулярной перерезкой всех слоев желудочной стенки до слизистой и последующим зашиванием. Вот уже лет двадцать как об этих вмешательствах больше не слышно.