Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

В. Н. Розанов в Москве несколько раз делал симпатэктомии, денудируя a. gastrica sinistra, в надежде таким образом излечить желудочные язвы. Технические трудности этих тончайших операций не окупились успехом. Во-первых, при обилии источников кровоснабжения и колоссально развитой сети анастомозов локальные рамисекции или симпатэктомии могли оказать ничтожный эффект на очень ограниченном участке желудочной или дуоденальной стенки. С этой точки зрения предложение В. И. Разумовского (Саратов) об алкоголизации желудочных сплетений путем инъекций на глаз было и громадным техническим упрощением, и безусловным шагом вперед.

И этот способ не смог решить всей задачи целиком в силу разнообразия источников желудочного и дуоденального кровоснабжения и вегетативной иннервации.

Вторая причина безуспешности изолированных воздействий на нервный аппарат та, что нейротрофика далеко не исчерпывает всей этиологии язвенной болезни. Они оставляют без изменений весь гормональный аппарат, регулирующий главную, химическую, фазу желудочной секреции. Об этом ныне можно довольно уверенно сулить по результатам огромного безуспешного опыта лечения язвенной болезни путем новокаиновой блокады надпочечников по способу А. В. Вишневского. Перед желудочными рамисекциями и алкоголизацией этот способ имел то бесспорное преимущество, что он не затруднял последующих доступов в брюшную полость и мобилизации органов при последующих радикальных операциях.

Суля по тому, что в своем последнем итоговом докладе на XXV съезде хирургов А. В. Вишневский совершенно обошел молчанием вопрос о лечении язвенной болезни, надо думать, что сам автор отказался от применения новокаиновой блокады у язвенных больных.

Анализировать идею и смысл гастроэнтеростомии, критиковать ее исходы и неудачи ныне можно вполне уверенно. Ведь после двадцатипятилетней все возраставшей славы, поддержанной крупнейшими авторитетами желудочной хирургии всех стран, гастроэнтеростомия уже в течение четверти века сходит со сцены и для нее подходит та «историческая давность», которая обеспечивает спокойную, объективную критику, sine irae et studio.

И если теперь, через полвека, мы довольно ясно понимаем причины ее неудач, то есть же за что и добром помянуть «старуху». И не за то только, что на многочисленных неудачах гастроэнтеростомия помогла нам окончательно утвердиться в понимании роли неустраненной гиперсекреции при второй фазе пищеварения (рис. 3), но также и за то, что наряду со многими неудачами операция эта принесла и огромную пользу неисчислимому количеству больных людей. Как это получалось?

Рис. 3. Кривая желудочной секреции при гастроэнтероанастомозе.

Ответ простой: ведь излечиваются же некоторые не слишком запущенные язвы у больных с умеренной гиперацидностью от лечения покоем, диетой, водами железноводских источников или искусственным сном. Ясное дело, что многим подобным больным гастроэнтеростомия могла принести исцеление быстрее и надежнее благодаря, во-первых покою вследствие беспрепятственной разгрузки желудка, во-вторых, укорочению срока химической фазы пищеварения и благодаря ускоренной эвакуации, в-третьих, благодаря постоянной нейтрализации кислоты вследствие забрасывания щелочного дуоденального содержимого из приводящего колена в желудок.

Можно ли отрицать полезное терапевтическое действие любого из перечисленных факторов, а тем более их совокупности? Нельзя. А в случаях пилородуоденальных стенозов гастроэнтеростомия решает еще и эту неотложную задачу? Да, безусловно.

Сама по себе эта операция опасна ли для жизни? Нет, совершенно. Но в общем эта операция неудовлетворительна и вот почему:

1. Покой, разгрузка и ощелачивание достигаются при гастроэнтеростомиях не каждый раз в достаточной степени.

2. Даже и при достижении всех этих отдельных задач этого недостаточно для заживления очень большого числа язв более запущенных и при высокой кислотности желудочного сока.

3. В некотором числе случаев даже после заживления язв сама гастроэнтеростомия становится своего рода болезнью.

4. Главное, гастроэнтеростомия оставляет целиком нетронутыми оба механизма регуляции желудочной секреции, т. е. сохраняет без изменений главный фактор болезни.

5. Гастроэнтеростомия (самое ужасное) довольно часто сопровождается образованием неизлечимых пептических язв соустья.

Рассмотрим по очереди каждый из этих обвинительных пунктов. Обеспечивает ли гастроэнтеростомия покой язве, желудку и двенадцатиперстной кишке? Да, конечно, если операция технически удалась безукоризненно. И если терапевты, иронизируя над идеей гастроэнтеростомии, спрашивают: «Почему должна зажить язва, если в желудке сделать третье отверстие?», то на это можно ответить: «Если сами Вы требуете постельного содержания для лечения желудочных язв покоем, то это требование гастроэнтеростомия обеспечивает всерьез и надолго благодаря улучшенной эвакуации».

Технические неудачи соустья могут явиться следствием многих причин. Трудно предугадать во всех деталях, к чему приведут те изменения величины, формы и расположения желудка, которые наступят после разгрузки его сквозь новое отверстие. Без очевидных предшествующих расстройств эвакуации желудка гастроэнтеростомия не имеет смысла и оправдания. Если же таковые имелись, то следствием их было более или менее значительное расширение, опущение и дистония. В таких случаях гастроэнтеростомию необходимо приспособлять не столько к форме, размеру и топографии желудка, найденным при операции, сколько к тем окончательным габаритам и расположению органов, которые должны получиться после разгрузки. Понятно, что такие расчеты делать не так просто, и просчеты вполне возможны.

Таким образом, может получиться, что прекрасно расположенный анастомоз по мере сокращения разгруженного желудка сместится или вправо, или влево и, наверное, кверху. При этом легко может случиться перегиб и даже скручивание концов кишки, вследствие чего анастомоз ляжет совсем иначе. В результате соустье, которое после операции располагалось правильно и действовало исправно, после сокращения разгруженного желудка перестанет давать то, чего от него добивались, а именно, покой, ускоренную эвакуацию и нейтрализацию повышенной кислотности.

Помимо перекрутов и перемещений наложенного соустья, еще две причины могут повести к его неисправности. Это уже упоминавшиеся сужения отверстия и деформации вследствие спаечного процесса. Подобную неудержимую склонность к суживанию соустья нам изредка пришлось видеть, когда, оперируя повторно, мы находили, что отверстие гастроэнтеростомоза, имевшего в ширину четыре поперечных пальца, через 4 недели еле пропускало кончик мизинца. Прежние размеры соустья были отчетливо видны по сохранившимся наружным узловатым швам; внутреннее же отверстие оказывалось закрытым как бы блендой с очень узеньким отверстием в центре.

Нельзя сомневаться, что подобное сужение могло случиться лишь при условии, что само соустье почти бездействовало, а эвакуация совершалась per vias naturalis, т. е. через привратник и двенадцатиперстную кишку. При этом сужение соустья может лишь незначительно нарушить проходимость самой кишечной петли; тогда не разовьется ни явлений порочного круга, ни симптомов высокой кишечной непроходимости. Но понятно, что от такого почти закрытого гастроэнтеростомоза не приходится ожидать полезного действия против язвенной болезни.