Желудочные войны - Сергей Сергеевич Вялов

Большинство людей испытывали изжогу по крайней мере раз в жизни. Это не говорит о болезни. Иногда даже самый крепкий сфинктер «продавливается» со стороны желудка, если в нем сильно повышается давление. Когда это может случиться? Например, на Новый год, когда человек много съел, еще больше выпил, да еще и употребил шампанское с газами. Все это распирает желудок. Куда деваться содержимому? Рано или поздно все это уйдет в кишечник, но и пищеводу немного достанется. Если изжога возникла один раз в год – ничего страшного, можно потерпеть. Но лучше снять проявления этой проблемы даже в моменте, потому что иногда достаточно одного момента, чтобы получить устойчивое нарушение, которое быстро приведет к болезни.

Но некоторых людей этот симптом терзает постоянно. Их беспокоит изжога каждый день – не спасает ни суп, ни овсянка. Это серьезная проблема. Она говорит о том, что сфинктер не в состоянии сдержать давление. Придется разбираться, почему возник рефлюкс и что с этим можно сделать. Терпеть постоянную изжогу нельзя: она не только вызывает дискомфорт, но и приводит к тяжелым осложнениям, рубцовому сужению пищевода или раку пищевода.

3. Что больше повреждает: рефлюкс кислотой и рефлюкс пищей?

Непосредственной причиной повреждения пищевода становится сама соляная кислота. Она вызывает его химический ожог. Но пища в этом тоже виновата. Именно она стимулирует выделение соляной кислоты и повышает давление в желудке, провоцируя рефлюкс. Вот почему у многих людей изжога появляется или усиливается после еды.

Обычно, когда по нежному пищеводу вверх начинает подниматься кислота, то человек при этом чувствует жжение. И мы называем это изжогой. Когда по пищеводу вверх начинает подниматься пища, это ощущение называется отрыжка пищей. В некоторых случаях, когда мы торопились есть или много болтали за столом, непроизвольно заглатывается воздух. Тогда он выходит после приема пищи, зачастую сопровождаясь неприятным звуком или запахом. Это результат спешки или крайне низкого давления сфинктера. Такое ощущение называется отрыжкой воздухом.

4. Что такое рефлюксная болезнь?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это когда содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод. Распространенность заболевания резко увеличилась в конце ХХ века. Это связано с эпидемией ожирения и изменением культуры питания.

Впервые тревогу забили в 1997 году. На 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме провозгласили: ХХ век – век язвенной болезни, а XXI век – век ГЭРБ. В октябре того же года в Бельгии ученые договорились, что рефлюкс – это самостоятельное заболевание.

Его определили как хроническое рецидивирующее нарушение моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-пищеводной зоны, которое характеризуется регулярным забросом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. В результате этого процесса происходит повреждение нижнего отдела пищевода с развитием в нем воспаления, язв, эрозий и с нарушением функции этого органа.

Здесь нужен разбор терминологии. Что значит «хроническое рецидивирующее нарушение»? «Хроническое» значит, что когда человек приходит к врачу, то эта проблема обычно существует у него уже долго, но это не говорит о том, что проблему нельзя решить, или она «на всю жизнь», или «до смерти». «Рецидивирующее» значит, что проблема может возобновляться, просто потому что очень тесно связана с образом жизни, а его изменить трудно, но реально.

Сегодня диагноз «ГЭРБ» устанавливают независимо от того, поврежден пищевод или нет. Человеку достаточно предъявить жалобы на изжогу, чтобы получить этот диагноз. Но в двух случаях из трех никакие изменения в ходе гастроскопии увидеть не удается. Такая ГЭРБ называется эндоскопически негативной или неэрозивной. Эндоскопически позитивная ГЭРБ – это рефлюкс-эзофагит или воспаление в пищеводе, связанное с рефлюксом.

В 2002 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе кроме этих двух форм ГЭРБ определили и третью, самую опасную – пищевод Барретта. Это предраковое изменение поверхностных клеток пищевода.

Монреальский консенсус в 2006 году определил ГЭРБ как состояние, при котором заброс содержимого из желудка в пищевод вызывает дискомфорт или осложнения. Именно эта формулировка сделала ГЭРБ исключительно клиническим диагнозом. Эндоскопия для подтверждения больше не нужна. Как только человек на приеме у врача сообщает, что его мучает изжога, он тут же получает соответствующую запись в свою медицинскую карту. Достаточно одного сильного или двух слабых эпизодов изжоги в неделю, чтобы рефлюкс признали хроническим. Насколько это объективно, думайте сами.

В России распространенность ГЭРБ оценивается в 11,3–23,6 %. Встречаемость эзофагита – 5–6 %. Причем 10–35 % случаев приходится на тяжелый эзофагит с осложнениями. При развитии эзофагита примерно у 8 % людей формируется пищевод Барретта.

Еще немного статистики. Опросы населения показывают: по меньшей мере 50 % людей страдают от изжоги каждый месяц, 30 % – каждую неделю, 10 % – каждый день. Именно эти 10 % ежедневно страдающих и становятся пациентами врачей. Остальные обычно прибегают к самолечению, получая комплект осложнений или длительные мучения с изжогой.

5. Почему нужно лечиться долго и почему не помогает?

Распространено мнение, что лечиться от рефлюкса нужно долго. Только это понятие растяжимое. Порядок цифр, когда мы говорим про лечение, – это 8–16 недель, для меня это долго. Это при условии, что причина устранена. Но, как показывает практика, из-за ошибок и недочетов люди лечатся многие годы, собирая побочные эффекты от длительного приема лекарств. Если функция пищеводного сфинктера нарушена, должно пройти несколько недель, прежде чем она восстановится. Если сфинктер вообще потерял тонус, то можно его стимулировать. Но зачастую закончить лечение и получить устойчивый результат мешает либо образ жизни, либо «привыкание» к лекарствам и «синдром отмены».

В некоторых случая при ГЭРБ приходится даже прибегать к хирургическому лечению, чтобы получить устойчивые результаты. Но если причина не была устранена, то даже после операции проблема может возвращаться. Например, если человек переедал и после операции продолжает это делать, то проблема точно вернется, но оперировать второй раз будет уже нечего.

В 2008 году в Европе начали лечить рефлюкс, основываясь на Гштадском руководстве. Оно выделяет три уровня оказания медицинской помощи: самолечение, потом терапевт, за ним гастроэнтеролог. Самолечение рекомендуют, только если симптомы беспокоят один раз в неделю или реже. При появлении двух эпизодов за неделю стоит обратиться к терапевту.

Большинство случаев рефлюкса лечат терапевты. Они назначают ингибиторы протонной помпы, блокирующие кислоту, которая забрасывается. Это препараты, заканчивающиеся на – празол: пантопразол, рабепразол, омепразол, эзомепразол, лансопразол и декслансопразол. Мы уже говорили об этих препаратах в главе, посвященной желудку. При необходимости для устранения симптомов можно кратковременно принимать антациды. На начальном этапе лечения обычно используют обе группы препаратов одновременно. Однако постепенно ингибиторы протонной помпы выходят на свою полную мощность, и потребность в антацидах исчезает.

Ингибиторы протонной помпы нужны только при постоянной изжоге или наличии