Желудочные войны - Сергей Сергеевич Вялов

патологических изменений в пищеводе. При их приеме единичные эрозии заживают за 4–8 недель. При тяжелом эзофагите полная компенсация заболевания достигается через 8–12 недель у 90 % пациентов. У оставшихся 10 % результатов приходится ждать чуть дольше: до 16 недель.

К сожалению, в 55 % случаев люди самостоятельно прекращают принимать таблетки, ведь это «химия»! Они не долечиваются полностью, болезнь рецидивирует и часто дает осложнения. Так нельзя! Даже если человек физически не ощущает эффекта от лечения сразу и не понимает, зачем нужно каждый день глотать очередную таблетку, поверьте: это необходимо.

Как это работает? Лечебный эффект достигается за счет уменьшения рН в нижней трети пищевода. После нормализации «кислотности» все эрозии и язвы быстро заживают. Но нужно еще дополнительно усиливать заживление. А вообще ингибиторы протонной помпы относятся к числу самых безопасных препаратов, используемых в гастроэнтерологии. Риск побочных эффектов – менее 2 %, что сопоставимо с плацебо.

Новое направление в лечении рефлюкса – протекторы, или защитники пищевода. Эта группа лекарств защищает пищевод от соляной кислоты. Обычно используют средства на основе хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты. Действующее вещество прилипает к стенкам пищевода, делает слизистую оболочку менее восприимчивой к агрессивному содержимому и создает лучшие условия для регенерации тканей.

Прокинетики – еще одна группа лекарств, которая нужна не всем. Прокинетики усиливают моторику верхней части пищеварительного тракта. Они ускоряют эвакуацию содержимого из желудка и косвенным образом восстанавливают функцию сфинктера. Прокинетики применяют только при сочетании рефлюкса с функциональной диспепсией, то есть с нарушением работы желудка.

Почему лечение иногда не помогает? Причин две: резистентность и псевдорезистентность к терапии.

Псевдорезистентность – это когда человек забывает пить таблетки, не хочет проходить полный курс лечения, врач назначает неправильное лечение или вы покупаете подделку в недобросовестной аптеке – мел вместо настоящего препарата.

Резистентность – это когда лечение правильное, но оно не работает. Самые частые причины – это дуоденогастральный рефлюкс, причина которого не устранена; «привыкание» и «синдром кислотного рикошета»; генетический полиморфизм ферментов печени из системы цитохрома CYP2C19 – они определяют особенности метаболизма лекарств в печени.

Что будут делать врачи в случае резистентной ГЭРБ, зависит от причины резистентности. Это может быть увеличение дозировок ингибиторов протонной помпы, включение в схему дополнительных препаратов. Самое очевидное решение – увеличение дозы лекарств. Обычно так и поступают. Стандартная схема лечения предусматривает прием антисекреторного препарата 1 раз в сутки. В этом случае симптомы изжоги сохраняются у 30 % людей. Если же принимать препарат 2 раза в сутки, только у 7 % больных не удается достичь полного контроля рефлюкса. Тогда нужны уже препараты из других групп и поиск причины неэффективности.

6. Физиологический рефлюкс или болезнь?

У любого человека может возникнуть физиологический рефлюкс. Например, если вы съели две тарелки борща, выпили три литровых кружки пива, затем тут же схватили мешок с картошкой, то все эти обстоятельства резко повысят давление в желудке и брюшной полости. Это давление будет толкать содержимое вверх. Даже самый крепкий пищеводный сфинктер не выдержит такой нагрузки. Соляная кислота попадет в пищевод и вызовет ощущение жжения.

Но это не страшно. Просто сделайте выводы на будущее. Обычно объем желудка составляет 1,0–1,5 л. Методом проб и ошибок вы подберете то количество кружек пива, которое можно безопасно выпить перед транспортировкой мешков с картошкой.

Эпизодическая изжога неприятна, но она не вызывает долгосрочных проблем – за одним исключением. Если пищевод и желудок уже изначально были «на грани», то один эпизод может спровоцировать начало длительной проблемы. А вот если рефлюкс постоянный, тогда развиваются осложнения: воспаляется пищевод, в нем появляются рубцы, эрозии, язвы, открываются кровотечения. Через несколько лет могут развиться предраковые изменения в слизистой оболочке пищевода. Еще через несколько лет, если ничего не делать, в этом месте появится злокачественная опухоль – аденокарцинома пищевода. Она очень агрессивная: с раком пищевода сложно справиться даже медицине самых развитых стран.

7. Как появляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или сокращенно ГПОД – самая неблагоприятная причина, дополнительно ухудшающая рефлюкс. Диафрагма – это тонкая мышца, разделяющая грудную и брюшную полость. В ней есть отверстие, через которое проходит пищевод. Оно так и называется: пищеводное отверстие диафрагмы. Если это отверстие становится слишком большим, через него в грудную полость поднимается часть желудка, а иногда – весь желудок и часть кишечника. Но в 96 % случаев грыжи – кардиальные, то есть в отверстие проникает только прилегающая к пищеводу часть желудка.

Рефлюкс на фоне такой грыжи протекает тяжело. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, при наличии грыжи в течение 5 лет риск рака пищевода увеличивается в 2,7 раза, а через 12 лет – в 4 раза. То есть ГПОД не является непосредственной причиной рефлюкса ГЭРБ, но если есть грыжа, то рефлюкс просто будет сильнее. Это связано с дополнительным механическим раздражением самого пищевода, желудка и нервов.

Чем старше человек, тем выше риск грыжи, потому что больше стаж болезни. У женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. В пожилом возрасте многие обращаются к врачу с жалобами на боль в области сердца. Но при обследовании оказывается, что сердце здоровое – болит грыжа. Именно ноющие боли являются основным симптомом болезни – они выявляются у 85 % людей. Изжогой страдают примерно 65 % людей – это второе по частоте проявление грыжи.

8. Видно ли грыжу на гастроскопии и как ее проверить?

На гастроскопии грыжу видно, но только крупную. И видно не саму грыжу, а косвенные признаки ее наличия: недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, смещение места перехода пищевода в желудок выше диафрагмы и выпячивание слизистой оболочки желудка в пищевод.

Выявление этих признаков – не более чем повод заподозрить грыжу. Но устанавливать диагноз на основе гастроскопии нельзя. Основной метод диагностики грыжи – рентгеновское исследование. Человек пьет раствор с барием, который растекается по пищеводу и желудку, обеспечивая контрастирование этих органов. Благодаря этому их становится видно, потому что рентген обычно видит только кости. Затем делаются снимки в разных положениях тела, и врач может по ним определить, есть грыжа или нет.

Что делать, если она есть? Таблетками убрать грыжу нельзя. Если качество жизни приемлемое и осложнений нет, можно не лечиться или принимать таблетки по необходимости только при появлении симптомов. При тяжелых формах или частых симптомах требуется операция. Врач укрепляет пищеводное отверстие диафрагмы, иногда только при больших грыжах с применением сетчатого импланта. Верхнюю часть желудка оборачивают вокруг пищевода, чтобы укрепить