Иллюзия безопасности. Пандемия по-американски - Майкл Льюис

Уходить Картер не хотел. Склонностью к перемене мест он не отличался. И ветераны ему нравились. Именно потому он и раньше не гнался за высокооплачиваемой работой в частном секторе: эти синие воротнички живо напоминали ему собственных отца и дядюшку. «Я чувствовал себя их последним защитником, — сказал Картер. — Все остальные, можно сказать, дезертировали. Всё там погрузилось в смуту».

Плюс к тому он сознавал, что не всё так просто с тем, что случилось в хирургии. Пациенты-ветераны — люди дряхлые и хрупкие. New England Journal of Medicine только что опубликовал общенациональную статистику медицинских ошибок. Из нее следовало, что в целом по США из-за них гибнет 0,3 % госпитализированных — трое из тысячи пациентов. Стационары главного медицинского управления Министерства по делам ветеранов насчитывают 250 000 койко-мест, которые всегда заполнены: по объемам оказываемой медицинской помощи это вообще вторая в мире сеть больниц после британской Национальной службы здравоохранения. И весь скандал, вероятно, раздут на пустом месте посредством манипулирования статистикой: в столь обширной системе просто по теории вероятностей сбойные кластеры отыщутся всегда. И ему ли было не знать, что хирурги в Министерстве по делам ветеранов были собраны достойные, и работали там не за страх, а за совесть, тем более что все они могли бы зарабатывать куда больше частной практикой. «Они же не врачи-вредители, в конце-то концов, — говорил Картер. — А ошибки допускают все». Но реальность реальностью, а волна негативного восприятия смела любые доводы разума. Конгресс США назначил слушания и устроил показательную порку руководству Министерства по делам ветеранов за плохое лечение в их госпитале на севере Чикаго. «Все теперь ходят, понурив головы, — вспоминал Картер. — Хирурги вообще-то ребята самоуверенные еще как, а тут их полностью растоптали».

В конце Второй мировой войны Министерство по делам ветеранов возглавил лично генерал Омар Брэдли — и выковал странное и блистательное партнерство между подведомственными госпиталями и местными медицинскими школами. Связи эти теперь проросли настолько глубоко, что грязь в госпитале северного Чикаго пришлось разгребать лично декану Чикагской медицинской школы. Декан там быстро сориентировался и вышел на главного реаниматолога Картера.

— Ситуация критическая, и нам нужен тот, кто возьмется ее исправить, — сказал ему декан.

— Я пас, мне это неинтересно, — ответил Картер.

Он нутром почуял, что выбор декана пал на него методом исключения. Ему тридцать шесть лет, реаниматология — его призвание. Канцелярская же работа, как он небезосновательно подозревал, ввергнет его в то самое состояние, в которое он невольно приходил на скучных лекциях в колледже: зацепиться мыслями будет не за что, и они разбредутся по всем углам этого гиблого места. Но декан продолжал упорствовать и выжал-таки из Картера согласие, дать которое тому помог небольшой мыслительный кульбит. «Я силен в оказании помощи по-настоящему тяжело больным, — сказал он. — А тут у нас целый медицинский центр стал безнадежным пациентом. Ветеранский госпиталь при смерти. Так я к этому и подошел: „Как мне стабилизировать его состояние?“».

В помощники себе он привлек старого друга по ординатуре — Джима Тухшмидта. На пару они твердо решили восстановить репутацию госпиталя, а точнее, даже построить ее заново, с нуля, по кирпичикам — от пациента к пациенту. «Вот попал так попал, — сказал Картер. — Я же молод, юнец еще по врачебным меркам — тридцать шесть лет всего, — и уже главврач огромного госпиталя. Всё произошло так быстро. А у меня ведь ни малейшей идеи не было, что делать». И он сделал немыслимое: заменил прежнюю обезличенную конвейерную систему лечения системой персональной ответственности медицинских бригад за каждого из вверенных им тридцати тысяч пациентов-ветеранов. И стал регистрировать все мыслимые измеримые показатели качества медицинской помощи, оказываемой каждой бригадой медиков: число койко-дней в остром состоянии, число обращений за неотложной помощью, общую продолжительность госпитализации и т. п. Располагая подобными данными, проще выявлять и устранять слабые места. «Здоровье первично» — так назвали новую систему. Новый логотип госпиталя являл миру знаковый образ морских пехотинцев, водружающих звездно-полосатый флаг над главной высотой острова Иводзима, а под этим символом сокрушения врага — не менее пафосный слоган: «Исключительно доблестью пробились!». Ко времени ухода Картера в 1995 году, через четыре года после назначения на пост главврача, медцентр на севере Чикаго стал лауреатом наград и призов за отличное качество медицинской помощи. Как именно они там этого добились, интересует нас здесь в основном в контексте того, куда это в итоге привело Картера Мехшера. А привело его это к живому интересу к природе медицинских ошибок, точнее даже — к маниакальному интересу. А также к назначению на новую должность в системе Министерства по делам ветеранов. Там, подивившись волшебному преображению в северном Чикаго, его попросили перебраться в Атланту и занять пост главного врача всего региона. «При каждом перемещении у меня было чувство, что я поднимаюсь еще на один лестничный пролет выше и обзор становится шире, — сказал Картер. — Атланта для меня была как следующая веранда. Оттуда я впервые в жизни смог увидеть происходящее на национальном уровне. Именно тогда я и начал смотреть на мир по-иному. Приглядываться к системам».

Из Атланты он надзирал за десятью крупными стационарами в трех штатах, и возможностей для ошибок там было видимо-невидимо. Зачастую банальные и само собой разумеющиеся моменты как раз и оказывались самыми убийственными. Вот, скажем, горячая вода. Отопление в ветеранских госпиталях паровое, воду нагревают до такой температуры, чтобы она заведомо убивала определенные бактерии, но не до крутого кипятка, чтобы не ошпариваться. На всякий случай в ванных комнатах установлены смесители с ограничителями температуры. Однажды что-то в котельной забарахлило, и вода из кранов пошла чуть теплая. Медсестры отрегулировали смесители так, чтобы вода стала погорячее. Тем более что там в смесителях имелась еще и защита от дурака: при температуре воды на выходе выше определенного порога кран подачи горячей воды автоматически перекрывался. Всё, казалось, было под контролем и шло нормально, пока однажды вечером инженеры котельной вдруг не починили оборудование и не пустили по трубам воду погорячее, не предупредив об этом медсестер.

В нормальном режиме специальный клапан на смесителе не позволил бы наполнить ванну почти кипятком, но тут случилось нечто совершенно непредвиденное: пока вода шла чуть теплая, ванной не пользовались, и за это время защитный клапан сломался. В обычной ситуации можно было бы рассчитывать, что и сам пациент сообразит: вода слишком горяча, — и даст знать об этом персоналу. Но был в том ветеранском госпитале один особый пациент — старичок с психическим расстройством: что бы медсестры с ним ни делали, он верещал так, будто его режут. Поэтому его всегда купали первым, чтобы не оставлять мучения на потом. Так и случилось, что после починки горячей воды старого крикуна первым отправили принимать ванну. «Медсестры не знали, что клапан сломан, — сказал Картер. — Не знали они и о том, что инженеры пустили воду горячее обычного. А первым в очереди на купание оказался пациент, который кричит как ошпаренный при любом прикосновении. Они его в ванну, — а он орет, понятное дело». Через час кожа старика пошла струпьями, и он скончался от полученных термических ожогов. А Картера затаскали по инстанциям и всё допрашивали: как такое вышло, что во вверенной ему системе пациента сварили заживо? Медсестер, естественно, стерли в порошок, но сам Картер мыслил это дело так, что и они тоже оказались жертвами — жертвами условий труда: их приучили доверять технической инфраструктуре рабочей среды, а она их подвела. «Когда вдаешься в детали конкретных случаев, сразу видишь, что дело не в плохих людях, — сказал он. — Плохи системы. Когда системы зависят от человеческой бдительности, они непременно подведут».