Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у 20–40-летних. Больные предъявляют много жалоб: утомляемость, общая слабость, рассеянность, повышенная раздражительность, сердцебиение, дрожание, потливость, похудение. Наиболее характерными из них являются сердцебиение, уменьшение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите и мышечная слабость.

При внешнем осмотре выявляют блеск глаз (симптом Краузе), широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штелльвага), может быть экзофтальм, отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека).

На фоне тиреотоксикоза может развиться офтальмопатия — экзофтальм с нейродистрофическими и вазомоторными проявлениями. Выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты происходит в результате увеличения объема ретробульбарной ткани, что обусловлено лимфоцитарной и жировой инфильтрацией, венозным застоем и увеличением объема глазных мышц за счет их отека. При экзофтальме больные жалуются на боль и давление в глазных яблоках, светобоязнь, ощущение песка в глазах, двоение и слезотечение. В результате паралича глазных мышц возникает ограничение движения глаз вверх и в стороны.

Кожа у больных эластичная, тонкая, теплая, влажная. При тяжелой форме иногда наблюдается пигментация кожи век, гениталий и ануса. Волосы тонкие, ломкие, легко выпадают. Может быть повышенная ломкость ногтей. У больных тиреотоксикозом наблюдаются постоянные нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Тахикардия стойкая, но резко возрастает при волнениях, небольших физических нагрузках. У лиц старше 25 лет может наблюдаться нарушение ритма типа мерцательной аритмии. Тоны сердца усилены, почти постоянно прослушивается систолический шум. Максимальное артериальное давление повышено, минимальное снижено. Граница сердца расширяется влево. На ЭКГ при легкой форме заболевания увеличены зубцы Р и Т, при нарастании тяжести заболевания они уменьшаются. Зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Интервал S — T опускается ниже изоэлектрической линии, нередки нарушения внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости.

Различают легкую, среднюю и тяжелую формы тиретоксикоза. При легкой форме превалируют неврологические симптомы: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, частота пульса не превышает 100–110 ударов в минуту, ритм его сохранен, больной трудоспособен, основной обмен — +30–40 %, поглощение J131 щитовидной железой — до 40 % через 24 ч. При средней тяжести частота пульса до 120 ударов в минуту, ритм его сохранен, хорошо выражены основные симптомы заболевания, основной обмен — +50 % и более. Трудоспособность снижена. Тяжелая форма характеризуется нарушением функции внутренних органов, дефицитом массы тела, тахикардией свыше 120 ударов в минуту, нарушением ритма, нередко декомпенсацией сердечной деятельности. Основной обмен — +80 % и более. Поглощение J131 щитовидной железой высокое в первые 6 ч, а к 24 ч может снижаться. При этой форме больные нетрудоспособны, должны быть госпитализированы.

Диагноз основывается на клинических проявлениях, высоких показателях основного обмена и высоком поглощении J131 щитовидной железой. В ряде случаев необходимо прибегать к определению тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). В норме Т4 находится в пределах 51–141 нмоль/л, Т3–1,54–3,85 нмоль/л.

Ощущение сердцебиения возникает и у больных с феохромоцитомой. Феохромоцитома — опухоль, исходящая из хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечника или имеющая вненадпочечниковую локализацию, продуцирующая большое количество катехоламинов (адреналина, норадреналина). Феохромоцитома как у женщин, так и у мужчин встречается в любом возрасте, но чаще — в 20–40 лет. Наиболее постоянный симптом болезни — гипертензия, которая может быть пароксизмальной или постоянной. Во время криза появляются резкая головная боль, сердцебиение, боли в области сердца и за грудиной, одышка, чувство страха смерти, особенно при первых кризах, может нарушаться зрение, иногда бывают тошнота и рвота. На высоте криза могут наблюдаться гипергликемия, лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение температуры тела, альбуминурия.

В начале заболевания кризы могут быть редкими, непродолжительными (10–20 мин). С увеличением размеров опухоли кризы становятся более продолжительными. Криз могут провоцировать эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, прием пищи, охлаждение или перемена положения тела в постели. Часто он развивается без видимой причины. Во время криза артериальное давление может быть очень высоким, могут произойти кровоизлияния в мозг, в сетчатую оболочку глаза, инфаркт миокарда, отек легких и т. д. После криза выделяется большое количество светлой мочи с низкой относительной плотностью, в течение одного или нескольких часов сохраняются общая слабость, разбитость.

При другой (стабильной) форме заболевания отмечается постоянно высокая гипертония, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головные боли.

Феохромоцитому при типичных гипертонических кризах можно заподозрить на основании клинических проявлений. Однако необходимо определить содержание адреналина, норадреналина и их метаболита — ванилинминдальной кислоты (ВМК) в суточной моче.

В норме суточное выделение с мочой адреналина составляет 11–76 нмоль, норадреналина — 47–236 нмоль, ВМК — в пределах 15–45 мкмоль. В распознавании феохромоцитомы помогают диагностические пробы с гистамином, вызывающим повышение артериального давления, и с тропафеном, снижающим артериальное давление.

Пробу с гистамином можно проводить при исходном артериальном давлении, не превышающим 150/100 мм рт. ст.

При гипертоническом кризе или стойкой гипертонии (артериальное давление 170/100 мм рт. ст. и выше) больному внутривенно медленно вводят 5 мг фентоламина (регитина) или 0,02 г тропафена. При феохромоцитоме артериальное давление в течение 2–3 мин снижается на 40 мм рт. ст. и больше.

Для определения месторасположения феохромоцитомы проводят рентгенологическое исследование надпочечников путем оксигеносупраренорентгенографии.

Ощущение сердцебиения является одним из симптомов, возникающих у больных во время приступов гипогликемии. Приступы гипогликемии, обусловленные повышенной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы вследствие гормонально-активной опухоли островков Лангерганса или диффузной гиперплазии этих клеток, характерны для гиперинсулинизма (гипогликемической болезни).

Заболевают в возрасте 26–55 лет, чаще женщины. Приступы гипогликемии возникают обычно утром натощак, после длительного голодания, а при функциональном гиперинсулинизме — после приема углеводов. Провоцирующими моментами могут явиться физическая нагрузка и психические переживания. Иногда у женщин приступы вначале повторяются только в предменструальный период. Начало приступа характеризуется ощущением голода, потливостью, слабостью, дрожанием конечностей, ощущением сердцебиения, чувством страха, диплопией, парестезиями, психическим возбуждением, дезориентацией, дизартрией, в дальнейшем наблюдаются предобморочное состояние, потеря сознания, клонические и тонические судороги, иногда напоминающие эпилептический припадок, кома с гипотермией и гипорефлексией.