Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

«Я думаю, что система защиты от халатности вышла из-под контроля, – сказал он в конце концов. – Я думаю, мой небольшой опыт не имеет к этому отношения – система просто кишит проблемами. Но, если ты пострадал, ты пострадал. Если мы напортачили, я считаю, мы должны получить по заслугам». Разве он не противоречит сам себе? Нет, противоречие заключается в системе. Немногие из тех, кто заслуживает компенсации, на самом деле ее получают. Его дело было необычным в том, что он действительно получил компенсацию, но потребовалось семь лет борьбы, прежде чем все апелляции и протесты были окончательно отклонены. В то же время слишком много не имеющих на то оснований пациентов судятся, что влечет за собой огромные расходы и страдания. На его взгляд, система порочна по своей сути.

Парадокс здравоохранения заключается в том, что, как бы хорошо ни оказывалась медицинская помощь, никогда не бывает все безупречно. Медицина день за днем дарит людям годы здоровой жизни, которых в противном случае они были бы лишены. С 1950-х годов смертность от сердечных заболеваний снизилась кардинально, почти на две трети. Риск смерти от инсульта упал более чем на 80%. Частота выживаемости при раке теперь составляет 70%. Но для этих достижений потребовались лекарства, аппараты и операции, а главное – решения, которые могут так же легко навредить людям, как и спасти их. Именно благодаря нашим огромным успехам в случае неудачи люди не могут не задаваться вопросом, что пошло не так.

Я – хирург и в следующем году проведу примерно 350 операций: от экстренного грыжесечения до удаления раковой опухоли щитовидной железы. У шести, может быть, восьми пациентов – это около 2% – дела пойдут не очень хорошо. У кого-то разовьется опасное для жизни кровотечение. Или я задену важный нерв и он окажется поврежден. Или я поставлю неправильный диагноз. Что бы там ни говорил Гиппократ, иногда мы вредим. Исследования серьезных осложнений показывают, что обычно около половины из них неизбежны, и в таких случаях я мог бы найти некоторое утешение в этом факте. Но что касается второй половины неудач – это результат оплошности, которая порой может навсегда изменить чью-то жизнь. Общество все еще ищет адекватный способ оценки таких случаев. Неужели врачи, которые совершают ошибки, злодеи? Нет, потому что тогда мы все злодеи. Но вред, причиняемый нами, позорит нас.

Я смотрю много соревнований по бейсболу и часто думаю о задаче третьего бейсмена. За сезон у третьего бейсмена будет примерно столько же шансов вывести игрока в аут, сколько у меня оперировать. Самые лучшие (такие игроки, как Майк Лоуэлл, Хэнк Блэлок, Билл Мюллер) делают это идеально почти каждый раз. Но в 2% случаев даже они роняют мяч или бросают его над головой первого бейсмена. Никто, играя полный сезон, не избегает глупых ошибок. Когда такое происходит, болельщики освистывают и осмеивают игрока. Если его ошибка будет стоить победы, на него начнут орать. Но представьте себе, что каждый раз, когда Майк Лоуэлл промахивается при броске, ошибка будет лишать жизни или портить ее тому, кто вам дорог. Одна ошибка оставит старика с трахеостомией; другая усадит молодую женщину в инвалидное кресло; третья на всю жизнь повредит мозг ребенку. Товарищи по команде все равно будут сочувствовать Лоуэллу, а остальные? Некоторые захотят броситься на поле, требуя его крови. Другие вспомнят все эпизоды, когда он спасал игру, и простят ему его провалы. Но никто больше не будет относиться к нему по-прежнему. И никто не будет радоваться, если игра продолжится, как будто бы ничего не случилось. Мы бы хотели, чтобы он выказал сожаление, взял на себя ответственность. Мы бы хотели, чтобы людям, которым он причинил вред, была оказана значимая помощь.

Такова наша ситуация в медицине, и судебные разбирательства оказались исключительно неудовлетворительным решением. Они дороги, растянуты во времени и мучительны. И помогают они очень немногим. Девяносто восемь процентов американских семей, пострадавших от медицинских ошибок, не подают в суд. Они не в состоянии найти адвокатов, которые сочли бы их подходящими истцами, либо они просто слишком запуганы. Из тех, кто подает в суд – а это примерно 55 тысяч в год, – большинство проигрывает. В конечном итоге из 100 заслуживающих компенсации семей менее чем одной достаются хотя бы какие-то деньги. Остальные не получают ничего: ни помощи, ни даже извинений. И во всех нас проявляется только худшее.

Существует альтернативный подход, разработанный для людей, пострадавших в результате вакцинации. Вакцины защищают десятки миллионов детей, но каждый год один из десяти тысяч или около того страдает от побочных эффектов. В период с 1980 по 1986 год адвокаты, специализирующиеся на возмещении личного ущерба, подали в американские суды иски против врачей и производителей на сумму более 3,5 миллиарда долларов. Когда они начали выигрывать дела, цены на вакцины подскочили и некоторые производители ушли из бизнеса. Запасы вакцин сократились. Возник дефицит. Поэтому пришлось вмешаться Конгрессу. Теперь цена на американские вакцины включает надбавку в 75 центов (около 15% от общей стоимости), которая перечисляется в Фонд детей, пострадавших в результате вакцинации. Программа не пытается отделить тех, кому был причинен вред по халатности, от тех, кто пострадал, потому что им не повезло[16]. Экспертная комиссия составила перечень известных негативных последствий, вызываемых вакцинами, и, если у вас есть одно из них, фонд компенсирует медицинские и иные расходы. Если вы не удовлетворены, можете подать в суд. Но мало кто это делает. С 1988 года выплаты по этой программе составили в общей сложности 1,5 миллиарда долларов. Так как это прогнозируемые и равномерно распределяемые расходы, производители вакцин не просто вернулись на рынок, но и создали новые вакцины, включая вакцины от гепатита, ветрянки и рака шейки матки. Программа также публикует данные по производителям – у кого были судебные иски и за что, в то время как в медицинских делах выплаты по судебным решениям практически всегда скрыты от глаз. У этой системы есть недостатки, но она помогла гораздо большему количеству людей, чем могли бы суды.

Главная проблема любой системы, хотя бы отдаленно сопоставимой с этой по части справедливости и эффективности, заключается в том, что при более широком применении она оказалась бы погребена под исками. Даже если бы на каждого врача в год приходился всего один пациент, получивший ущерб и заслуживающий компенсации (весьма оптимистичное допущение), полная компенсация превысила бы расходы на все медицинские услуги в Америке. Такая система была бы практичной, только если были бы установлены твердые и, возможно, кажущиеся произвольными ограничения прав на получение компенсаций, а также их размеров. В Новой Зеландии решились на такую систему[17]. В течение примерно 30 лет она предлагала компенсации ущерба здоровью по вине медиков в редких (менее 1% случаев) и тяжелых (приводящих к смерти или длительной нетрудоспособности) случаях. Как и в ситуации с американским фондом вакцинации, попыток отсортировать жертвы ошибок от жертв невезения нет. Тем, кого признают пострадавшими, программа оплачивает потерю дохода, медицинские расходы, а при постоянной нетрудоспособности – дополнительную фиксированную сумму за причиненные страдания. Деньги перечисляются в пределах девяти месяцев с момента подачи заявки. Гигантских, произвольных внезапных выплат, как в нашей системе, нет, но общественность считает эти суммы разумными и никаких громких требований вернуть эти дела на рассмотрение в суд нет.