Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Доктора быстро начинают понимать, что их доход мало отражает их профессионализм. В многом он зависит от того, как они справляются с коммерческой стороной своей практики. Многие ожидают, что проблемами со страховкой будут заниматься пациенты. Но это прямой путь к тому, что ты ничего не получишь. Если врач отправляет счет, а страховщик отказывается платить, вопрос нужно решить в течение 90 дней, иначе страховщики вообще ничего не заплатят. Отдайте счет пациенту – и аналогичный результат почти обеспечен. «Поэтому, чтобы преуспеть, – резюмировала она, – многие проблемы со страховкой вы должны брать на себя».

«Пациент звонит, чтобы договориться о визите, и уже в этот момент все может пойти наперекосяк», – продолжала она. Если у пациента нет страховки, вам придется проверить, подпадает ли он под условия программы государственной помощи, такой как Medicaid. Если у него есть страховка, вам нужно выяснить, включены ли вы в перечень врачей, услуги которых страховщик оплачивает. Вам нужно убедиться в том, что страховщик оплачивает услугу, по поводу которой обратился к вам пациент, и выяснить условия оказания этой услуги. Вам также нужно убедиться, что у пациента должным образом оформлено направление от его лечащего врача. Вам также придется выяснить, не требуется ли от пациента дополнительный платеж и нет ли у него непогашенных задолженностей, так как в подобном случае пациент должен заплатить непосредственно вам сразу после приема.

«Пациентов это выводит из себя, – сказала Парилло. – “У меня есть страховка! Почему я должен платить за что-то?! У меня нет с собой денег!” Внезапно вам приходится исполнять роль финансового консультанта. И в то же время вы чувствуете себя ужасно, когда приходится отказывать им в приеме, потому что у них нет с собой наличных, чеков или кредитной карты. Так что вы все равно принимаете их и теперь потеряете 20% (примерно столько предполагает дополнительный платеж пациента по условиям страхования), а это уже больше, чем ваша прибыль».

Даже если все это будет улажено, дальше начинается волокита из-за умопомрачительных страховых требований. Если вы хирург, вам может понадобиться получить отдельные направления для приема и для любой операции, выполняемой вами. Вам также может понадобиться экземпляр предварительного одобрения. После этого вы должны записать в соответствующие расчетно-учетные формы номера направлений, номер предварительного одобрения, номер программы страхования, коды диагнозов, коды процедур, коды посещений, ваш идентификационный номер налогоплательщика и любую другую информацию, которую требует страховщик. «При любой ошибке денег не будет – откажут», – сказала Парилло. У страховщиков также есть компьютерные программы, призванные отклонять определенные сочетания кодов диагноза, процедуры и приема врача. При любом отказе пациент должен полностью оплатить счет. Если звонить страховщику, приходится выслушивать автоматический ответ и бесконечно ожидать на линии.

Рекомендации Парилло довольно просты. Врачи, по ее словам, должны компьютеризировать свои системы выставления счетов. Они должны тщательно проверять счета, которые отправляют, и платежи, которые страховщики посылают обратно. Они должны нанимать офисный персонал для взаимодействия со страховыми компаниями. Если хорошо наладить дело, можно снизить число отказов страховщиков с 30 до, скажем, 15%. «Вот как врачи зарабатывают деньги», – завершила она свой рассказ. Это война со страховщиками на каждом шагу.

Когда я учился на врача, старшие коллеги часто обескураживали меня разговорами о том, что никогда бы не пошли в медицину, знай они то, что знают теперь. Многие из них, казалось, просто не в состоянии продраться сквозь трясину страховых требований. Возможно, именно поэтому опрос, проведенный в 2004 году среди врачей Массачусетса, показал, что 58% не удовлетворены соотношением между своим доходом и количеством рабочих часов, 56% считают, что их доход не конкурентен по сравнению с тем, что другие зарабатывают в сопоставимых профессиях, а 40% ожидают, что в течение следующих пяти лет их доходы упадут[19].

Уильям Уикс, профессор из Дартмута, провел ряд исследований трудовой жизни врачей. Они с коллегами обнаружили, что врачи действительно работают больше, чем представители любых других профессий (типичный хирург общего профиля работает 63 часа в неделю). Он также обнаружил, что если рассматривать расходы, связанные с учебой в колледже и профессиональным обучением, как инвестиции, то в медицине отдача несколько хуже, чем в некоторых других профессиях. Отслеживая судьбу выпускников медицинских, юридических и бизнес-школ с сопоставимыми средними баллами при поступлении, он подсчитал, что к среднему возрасту годовой коэффициент окупаемости в первичной медицинской помощи составляет 16% в год, в хирургии – 18, в юриспруденции – 23 и в бизнесе – 26%. В целом неплохо, но разница заметна. Доход врачей к тому же, как правило, достигает максимума после того, как они проработали по специальности от пяти до десяти лет, а в следующие годы снижается, по мере убывания их желания и способности работать сверхурочно.

Тем не менее, похоже, грех жаловаться. Вот факты. В 2003 году средний доход врачей общей практики составлял $156 902. Для хирургов общего профиля, таких как я, он равнялся $264 375. По некоторым специальностям доход может быть значительно выше. Активно практикующие хирурги-ортопеды, кардиологи, специалисты по обезболиванию, онкологи, нейрохирурги, специалисты, занимающиеся хирургией кисти, и радиологи часто зарабатывают более полумиллиона долларов в год. Вероятно, доход юристов и бизнесменов бывает и выше. С другой стороны, большинство биохимиков, архитекторов, математиков зарабатывают меньше. В конце концов, мы работаем ради прибыли или ради пациентов? Мы можем считать себя счастливчиками, потому что нам не нужно выбирать.

Однако есть те, кто реально выбирает, – и им удается зарабатывать значительно больше, чем большинству. Я поговорил с одним таким хирургом. В течение трех десятилетий он работал в общей хирургии в той же самой больнице на Восточном побережье. Он говорил, что любит свою работу. Его график не был чрезмерно плотным. Он принимал пациентов с 9:30 до 15:30 всего один раз в неделю. Он выполнял примерно шесть операций в неделю. Он сумел проявить особый интерес к лапароскопии – операциям, выполняемым через крошечные разрезы с использованием тонких инструментов и волоконно-оптической видеокамеры, – и приобрести необходимые навыки. И его больше не вызывали на неотложные операции посреди ночи. Я спросил его, несколько окольным путем, сколько он зарабатывает. «Чистыми? – спросил он. – В прошлом году примерно один миллион двести тысяч».

На мгновение у меня перехватило дыхание. В течение как минимум последних десяти лет он зарабатывал более миллиона долларов в год. Мне было интересно, как это возможно, или приемлемо, зарабатывать так много на общей хирургии. Моя реакция не была для него сюрпризом (как и для больницы, которая не хотела, чтобы его имя или ее название фигурировали в печати). «Я думаю, врачи сами себя обделяют, – сказал он. – Врачи работают за те же, если не за меньшие, деньги, что и сантехники или электрики, а им не нужно десять лет учиться». Он не видит причины, почему врачи должны позволять страховым компаниям диктовать, какой должна быть компенсация. Поэтому он не принимает никаких страховок. Если вы решаете пойти к нему на прием, то платите наличными. Если потом захотите побороться со страховщиком за возмещение своих затрат, – это ваше дело.