Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

семейное окружение будут чрезвычайно чувствительными, уязвимыми и взаимно инвалидирующими. С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986) описывают некоторые ситуации, в которых темпераментный ребёнок, медленный на подъём ребёнок, рассеянный ребёнок и настойчивый ребёнок могут подавлять, угрожать и дезорганизовывать своих родителей, которые в других отношениях вполне благополучны. Г. Паттерсон (Patterson, 1976; Patterson & Stouthamer–Loeber, 1984) также много писал об интерактивном поведении ребёнка и семьи, которое приводит к формированию взаимных силовых моделей поведения у всех членов системы. Со временем у детей и родителей — в результате их воздействия друг на друга — развивается и закрепляется экстремальное (т. е. крайнее в своих проявлениях) и силовое поведение. Это поведение в свою очередь ещё больше усугубляет отрицательные особенности системы, что ведёт не к уменьшению, а к накоплению дисфункционального поведения в ней. Невольно вспоминается библейское выражение: «…ибо кто имеет, тому дано будет; а кто не имеет, у того отнимется и то, что он думает иметь» (Лук. 8, 18).

Безусловно, эмоционально уязвимый ребёнок предъявляет требования к окружению. Родители или другие взрослые, которые занимаются таким ребёнком, должны быть более бдительными, более терпеливыми, более понимающими и гибкими, обладать большей готовностью отложить свои ожидания, если ребёнок неспособен им соответствовать. К сожалению, часто происходит так, что реакция ребёнка на инвалидацию его чувств фактически подкрепляет подобное поведение семьи. Если ребёнку говорят, что испытывать то, что испытывает он, глупо или не разрешено, это действительно иногда помогает утихомирить ребёнка. Многие люди, включая эмоционально уязвимых, иногда замыкаются в себе; такое впечатление, что они чувствуют себя лучше, когда их эмоции не воспринимают всерьёз.

Непризнание эмоций оказывает отрицательное воздействие, оно подавляет поведение, за которым следует.

«Контролирующее» окружение, описанное С. Чессом и А. Томасом (Chess & Thomas, 1986), можно считать разновидностью или крайним проявлением инвалидирующего окружения, описанного выше. Контролирующее окружение постоянно формирует поведение ребёнка, чтобы оно соответствовало скорее предпочтениям и удобствам семьи, чем кратко– и долгосрочным потребностям ребёнка. В этой ситуации, конечно же, признание поведения ребёнка в том виде, в котором оно существует, отсутствует. По мере того как ребёнок взрослеет, столкновения в борьбе за власть неизбежны, при этом окружение иногда сдаётся и примиряется, а иногда жёстко проводит свою «политику». В зависимости от исходного темперамента ребёнка окончательным результатом будет или ребёнок–тиран, или ребёнок с негативной пассивностью, или сочетание обоих типов в одном лице. Этот процесс описывается во многих книгах о воспитании.

По сути, в таких семьях имеет место двойная ошибка. Во–первых, родители ошибаются в выборе мер воздействия. Они ожидают иного поведения, чем то, на которое способен ребёнок. Поэтому с их стороны следует чрезмерное наказание и недостаточные обучение, моделирование, поддержка и подкрепление. Подобная ситуация создаёт для ребёнка неблагоприятное окружение, в котором необходимая помощь не поступает, а наказание неизбежно. В результате негативное эмоциональное поведение ребёнка усиливается, в том числе экспрессивное поведение, связанное с эмоциями. Функция этого поведения — предотвратить наказание, обычно посредством создания настолько отрицательных последствий для родителей, что они оставляют попытки контроля.

Здесь родители допускают вторую ошибку: они подкрепляют функциональную ценность крайне экспрессивного поведения и отрицают функциональную ценность умеренного экспрессивного поведения. Такая модель подкрепления, следующая за крайними эмоциональными проявлениями, может случайно сформировать поведение, характерное для взрослых индивидов с ПРЛ. Если подкрепления со стороны окружения нет или оно непредсказуемо, неизбежность отрицательных условий приводит к модели выученной беспомощности: можно ожидать усиления пассивного, беспомощного поведения. Если, в свою очередь, наказывается пассивное или беспомощное поведение, индивид сталкивается с неразрешимой дилеммой и, вероятно, будет колебаться между крайним эмоционально экспрессивным поведением и в равной мере крайним пассивным и беспомощным поведением. Такое положение дел без всякой натяжки можно считать причиной возникновения многих пограничных характеристик по мере взросления ребёнка.

Эмоциональная дисрегуляция и пограничное поведение

В поведении человека очень мало такого, что не подвержено влиянию эмоционального возбуждения и настроения. Самые различные явления — такие, например, как «Я» — концепция, самоатрибуция, локус контроля, научение задачам и их исполнению, модели самопоощрения и отсрочка поощрения — подвергаются воздействию эмоциональных состояний (см. обзор в: Izard, Kagan, & Zajonc, 1984 , а также Garber & Dodge, 1991). Идея здесь в том, что большинство типов пограничного поведения — это либо попытки индивида отрегулировать интенсивный аффект, либо последствия эмоциональной дисрегуляции. Эмоциональная дисрегуляция — та проблема, которую пытается разрешить индивид, и одновременно источник дальнейших проблем. Отношения между моделями пограничного поведения и эмоциональной дисрегуляцией показаны на рис.2.2.

Рис. 2.2. Отношения между эмоциональной дисрегуляцией и моделями пограничного поведения с точки зрения биосоциальной теории

Эмоциональная дисрегуляция и импульсивное поведение

Суицидальное и прочие типы дисфункционального поведения — это обычно неадаптивное разрешающее поведение, возникающее как реакция на подавляющий, неконтролируемый, чрезвычайно болезненный негативный аффект. Суицид, конечно же, — крайний способ разрешения собственного аффективного состояния (как мы полагаем). Однако и другие, менее летальные типы поведения (например, парасуицидальное поведение) могут быть вполне действенными. Передозировка, например, обычно вызывает долгий сон; а сон в свою очередь имеет важное значение для регуляции эмоциональной уязвимости. Наносимые себе порезы и ожоги также, по–видимому, важны для аффективной регуляции. Точный механизм этого процесса неясен, однако пациенты с ПРЛ, как правило, сообщают о значительном облегчении тревоги и различных других негативных аффективных состояний, которое наступает после нанесения порезов или ожогов (Leinbenluft, Gardner, & Cowdry, 1987).

Суицидальное поведение, включая суицидальные угрозы и парасуицид, также весьма эффективно для получения помощи от окружения — помощи, которая может быть действенной для утоления эмоциональной боли. Во многих случаях такое поведение — единственный способ, которым пациент может привлечь внимание ругих людей, способных облегчить его страдания. Например, суицидальное поведение — весьма действенный способ для непсихотического индивида попасть на стационарное лечение в психиатрическую клинику. Многие терапевты говорят своим пациентам, что те могут или должны звонить им, если почувствуют склонность к суициду. Врачи местного психиатрического отделения говорили одной из моих пациенток, что ей следует сразу же вернуться в отделение, если она снова услышит голоса, приказывающие ей покончить с собой. Большинство наших пациенток с ПРЛ сообщают, что намерение изменить окружение стояло по меньшей мере за одним актом парасуицидального поведения.

К сожалению, инструментальный характер суицидальных угроз и парасуицида часто выступает именно тем аспектом, на который обращают внимание практикующие терапевты и теоретики, работающие с пограничными индивидами. Таким образом, суицидальные попытки и намеренные акты членовредительства часто называют «манипулятивными». Основанием для этого обычно бывает субъективное ощущение терапевта, который чувствует себя