Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

 Строение носовой перегородки

На незримом, микроскопическом уровне слизистая покрыта клетками со специальными отростками – ресничками, согласованное и стройное биение («мерцание») которых – залог нормального функционирования всей системы полости носа. Реснички гонят слизь, как бы это странно ни звучало, НАЗАД, в горло, откуда она после долгих мытарств и приключений попадает в желудок и там бесславно заканчивает свой путь в соляной кислоте.

 Строение мерцательного эпителия

Ежели ваш пальчик отклонится от средней линии вбок, он нащупает мягкий податливый мешочек, обнаружение коего повергает в ужас матерей, имевших смелость заглянуть в нос своим цветочкам жизни. Бояться не нужно: это НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА. Если говорить совсем просто, нечто вроде губки, поры которой – кровеносные сосуды, реагирующие на разные параметры вдыхаемого воздуха (температура, влажность). Идет холодный воздух – сосуды расширяются, раковины набухают, воздух согревается.

А вот дальше начинается самое интересное. Туда может добраться только самый тонкий и любознательный пальчик (правда, скорее всего, экспедиция закончится болью или кровотечением, но процесс познания неостановим). В носу имеются еще две пары раковин: СРЕДНИЕ и ВЕРХНИЕ. Последние нас мало интересуют, а вот средние – штука очень важная. Своей формой они создают оптимальное направление воздушной струи в полости носа плюс участвуют в формировании комплекса, куда открываются отверстия (соустья) ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. Комплекс этот носит название остеомеатального, а функционирование этих отверстий – главный фактор, оберегающий от гайморитов, фронтитов и прочих страшных слов, которых я разучу бояться в следующий главах.

Теперь пазухи. Хитрые пещерки в полости черепа, сообщающиеся с носовой полостью. Помимо общеизвестных гайморовых (верхнечелюстных) и эпизодически упоминаемых лобных (фронтальных), есть еще полумифические клиновидные (сфеноидальные) и решетчатый лабиринт (этмоидальный синус). И поверьте, демонизируемый гайморит – наименьшее из зол, что может приключиться с этими пещерками.

Еще одной значимой структурой в носовой анатомии является ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЩЕЛЬ. Это участок в верхнем отделе полости носа, которым мы, собственно, нюхаем. Там находятся обонятельные рецепторы – отростки клеток, активно реагирующих на любые пахучие вещества (для любителей кроссвордов – одоранты) и предающие информацию о них в головной мозг.

Заканчивается хитросплетение каналов и полостей ХОАНАМИ, что представляют собой два овальных отверстия, через которые полость носа сообщается с носоглоткой. Данная зона нам интересна по двум причинам. Первая: у детей там расположена носоглоточная миндалина (набившие оскомину аденоиды – виновники панических атак многих родителей. Не переживайте, и с ними справимся.) Вторая: в нижне-боковой части этой области находятся отверстия слуховых труб. Подробнее мы поговорим о них в разделе, посвященном анатомии уха, сейчас лишь подчеркну, что такое соседство – предрасполагающий фактор для перехода воспалительных заболеваний из носа в ухо, особенно у детей.

У цветов жизни вообще куча особенностей строения носовой полости. Во-первых, она миниатюрная, особенно у новорожденных. (Какой я полезный, на такие неочевидные вещи глаза открываю.) Размеры полости носа обусловливают более выраженную симптоматику при всяческих инфекционных процессах и их длительное течение. Во-вторых, слизистая оболочка полости носа у этой категории граждан намного активнее реагирует на воспаление, что тоже усугубляет клинические проявления. И третья, ключевая, особенность детского носика – пазухи. У новорожденных чаще всего развит только решетчатый лабиринт. Позже, годам к 4–6, формируются гайморовы (верхнечелюстные) пазухи, затем лобные (от 5 до 11 лет) и в последнюю очередь – клиновидные (нередки случаи, когда они полностью начинают функционировать к 18 годам).

 Строение полости носа (боковая стенка в профиль)

 Боковая (латеральная) стенка полости носа

Вся эта система работает хитро и взаимосвязано, и потому повреждение какой-то одной структуры во многих случаях ведет к неприятным последствиям для всего органа. Главное, что следует помнить: слизистая оболочка носа – это одно целое, единая ткань, у которой не бывает нарушений на строго локализованном участке. Если проблема началась, она распространится в той или иной мере на всю поверхность слизистой.

Диагностика

Неумолимая тяга человеческого разума к познанию породила тучу способов выискивания проблем в носу. Многие из них отмерли за ненадобностью, но между тем продолжают активно применяться в условиях отечественного косномыслия, зачастую давая результаты, не имеющие к реальности никакого отношения. И результаты эти, разумеется, столь же активно лечат. Приведу примеры.

РЕНТГЕН ПАЗУХ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В НОСОЛОБНОЙ И НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ)

Практически полностью утратил актуальность. Для диагностики острого воспаления (гайморитов, фронтитов) не применяется (см. рекомендации AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендации Российского общества ринологов 2019). Данный диагноз ставится клинически: по симптомам, анамнезу и картине при осмотре. Для диагностики хронических проблем в пазухах совершенно бесполезен.

В чем суть? На рентгенограмме (снимке) можно было увидеть отек слизистой оболочки или наличие жидкостного содержимого в пазухе. Проблема в том, что изображение получается двухмерное, и, например, если отек затрагивает переднюю стенку пазухи – ту, что расположена вертикально под глазом, – и он достаточно плотный, на рентгенограмме может показаться, что вся пазуха заполнена, допустим, гноем. И это приводило к довольно суровым последствиям, учитывая карательный дух отечественной медицины.

Кроме того, рентгенография не визуализирует в достаточной мере решетчатый лабиринт, а клиновидную пазуху не захватывает вовсе.

Накидываем дальше. При любом насморке рентгенограмма может демонстрировать затемнение в пазухах, и это тоже благополучно интерпретируется как призыв к агрессивной терапии, когда в действительности в том нет никакой необходимости.

Нокдаун – при каком-либо хроническом процессе на рентгеновском снимке нельзя увидеть важных структур, позволяющих принять решение о хирургическом вмешательстве.

И К.О.: рентген пазух абсолютно бесполезен при заболеваниях полости носа у детей из-за упомянутых выше особенностей анатомии. У части здоровых детей на рентгенограмме в норме визуализируется затемнение пазух. Если обследуют ребенка с насморком, затемнение может определяться везде в силу того, что слизистая носа, как мы говорили, очень чувствительна к воспалению. Нерадивые рентгенологи даже отсутствие пазухи (а это ситуация нередкая, ведь они развиваются довольно рандомно) могут расценить как тотальное затемнение, то есть посчитать, что пазуха заполнена гноем.

 Рентгенограмма черепа в носоподбородочной (сверху) и носолобной (снизу) проекции. Имеется затемнение правой гайморовой пазухи (она светлее, чем левая – да, в рентгенологии все наоборот)

Ваш покорный слуга неоднократно имел дело с детьми, стоически переносящими второй-третий курс антибиотиков (нередко уже внутримышечных), в целях лечения мифического фронтита (воспаления в лобных пазухах). Правда, был один нюанс: лобных пазух у этих ребят не было в принципе. Родители, обнаружив сей факт, испытали значительный когнитивный диссонанс.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ