Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

небные, две трубные, носоглоточная и язычная (подробнее об этом кольце мы поговорим во второй главе). Собственно, аденоидами называют НОСОГЛОТОЧНУЮ МИНДАЛИНУ. Расположена она на задней и задне-верхней стенке носоглотки, в подслизистом слое.

Основная роль носоглоточной миндалины, как ни странно, не безжалостная расправа над возбудителем, а разведка. Аденоиды тщательно изучают гуляющую по ним бациллу и передают информацию о засланце в центральный отдел иммунной системы ребенка – тимус. Это железа, которая находится у человека в верхней части грудной клетки и которая годам к пяти полностью теряет свою функцию, превращаясь в кусок соединительной ткани. Именно тимус берет на себя основную ответственность за выживание среднестатистического детеныша в условиях пытающейся всячески его извести среды[11]. Поэтому вводим очень важный тезис: потеря аденоидной ткани не критична для иммунитета ребенка.

 Тимус

И вдогонку: аденоиды увеличены у всех детей. Обширная поверхность лимфоидной ткани необходима «необученной» иммунной системе ребенка для того, чтобы получить как можно больше информации о потенциальных возбудителях. Можно сказать, она создает своеобразную базу данных – приобретает иммунный опыт, дабы ее юный хозяин меньше болел и лучше справлялся с разнообразными биологическими агрессорами.

Такое свойство носоглоточной миндалины способно сыграть с человеком злую шутку. Учитывая, что она расположена на границе между полостью носа и нижележащими дыхательными путями, разрастание лимфоидной ткани миндалины может препятствовать их полноценному сообщению друг с другом. Проще говоря, воздух будет проходить хуже или в отдельных случаях не проходить через полость носа вообще. Тогда ребенок переключается на ротовое дыхание. Нет, это не вызывает «кислородное голодание» и уж тем более гипоксию головного мозга. Недостаточное поступление кислорода к мозгу – это инсульт. Все остальное – не более чем безграмотные инсинуации прогулявших патофизиологию «специалистов». Ротовое дыхание полностью покрывает потребность организма в кислороде. Проблема намного глубже и сложнее. В чем же она заключается?

Ноздри намного уже рта (очередная глубокая авторская мысль). Когда мы вдыхаем через нос, сопротивление току воздуха намного выше – вспоминаем дедушку Бернулли[12], – чем при вдохе ртом. Кроме того, в процессе дыхания у нас также задействуется диафрагма – куполообразная мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. При носовом дыхании амплитуда ее движений выше, чем при дыхании ртом. А движения диафрагмы за счет создания отрицательного давления в грудной полости способствуют ВЕНОЗНОМУ ОТТОКУ ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ШЕЙНЫМ ВЕНАМ. То есть чем больше амплитуда движений диафрагмы, тем активнее венозная кровь покидает полость черепа и тем лучше головной мозг очищается от продуктов собственной жизнедеятельности. А так как при ротовом дыхании диафрагма ведет себя гораздо пассивнее, то в мозге начинают накапливаться его собственные отходы (метаболиты): начиная от углекислого газа и заканчивая тормозными медиаторами, замедляющими функции центральной нервной системы. При хронизации данного процесса мы можем иметь у ребенка снижение активности, когнитивных функций, отставание в ментальном развитии.

Более тяжелым последствием гипертрофии аденоидной ткани может стать возникновение ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА – остановок дыхания во сне. Нет, при этой патологии задохнуться ребенок, конечно, не может. Но данный синдром усугубляет описанные выше процессы, ребенок не высыпается, возможны эпизоды ночного недержания мочи. Короче говоря, картина нерадужная.

 Схематическое и эндоскопическое изображение аденоидов

Да и сами по себе храп и дыхание ртом во время сна не добавляют ребенку комфорта. При храпе, например, из-за вибрации дыхательных путей остатки пищи из межзубных промежутков порой попадают в нижние отделы респираторного тракта, вызывая вялотекущее воспаление.

Еще один важный момент. Рядом с аденоидами в носоглотке расположены устья слуховых труб. Слуховая, или евстахиева, труба регулирует давление в среднем ухе, что необходимо для правильного колебания барабанной перепонки. Если разросшаяся носоглоточная миндалина перекроет отверстие слуховой трубы, то в среднем ухе упадет давление, перепонка втянется, и у ребенка заметно снизится слух. В раннем возрасте это довольно серьезная проблема, поскольку дети, как правило, не обращают внимания на подобное состояние, а недостаточность слуха впоследствии может негативно отразиться на речевом развитии малыша. К тому же длительное снижение давления в среднем ухе приводит к накоплению межклеточной жидкости, что еще сильнее затрудняет проведение звуковой волны.

 Справа устье слуховой трубы относительно свободно, слева – перекрыто аденоидной тканью. Воздух не поступает в среднее ухо, у ребенка снижается слух

Важно понять: вся эта симптоматика зачастую не зависит от размера аденоидов. Более важную роль играет расположение носоглоточной миндалины относительно других структур носоглотки и полости носа. Поэтому раз и навсегда забываем квадратно-гнездовую классификацию аденоидов по степеням. Она ни о чем не говорит нам и только становится причиной роста общего уровня тревожности в родительских рядах: те не спят ночами и прислушиваются, не переходит ли их «вторая степень» в «третью». Есть дети с третьей степенью аденоидов, которых мы никак не лечим. Есть дети с первой степенью, которых мы оперируем. Все зависит от клинической ситуации.

Полноценно оценить состояние, размер и геолокацию аденоидной ткани можно исключительно эндоскопом. Никаких рентгенов, а тем более пальпации мозжечка ребенка через рот (см. раздел «Диагностика»).

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АДЕНОИДОВ: затрудненное носовое дыхание, гнусавость голоса, храп, остановки дыхания во сне, рецидивирующие средние отиты (три эпизода острого среднего отита за полгода или четыре эпизода за год), снижение слуха. Все. Остальные ужасы, приписываемые аденоидам, никакого отношения к ним не имеют. Изменение формы лица, нарушение прикуса – это следствие постоянного опущения нижней челюсти при ротовом дыхании, аденоиды же играют здесь опосредованную роль (или никакой вовсе). Частые респираторные инфекции не обусловлены увеличенной носоглоточной миндалиной, они, наоборот, могут стать причиной ее активного роста.

В своей практике Скотиныч сталкивался со случаями, когда аденоиды обвиняли в развитии аутизма, заикания, астмы, аллергического ринита, мигрени, бронхита, пневмонии и черт знает в чем еще.

Как же лечится эта напасть? Успокою сразу: в большинстве случаев лечат консервативными методами, то есть препаратами. Есть две группы средств с доказанной эффективностью.

Первая (вы не поверите!) – топические стероиды. Они не столько уменьшают объем самой аденоидной ткани, сколько «поджимают» окружающие структуры полости носа, освобождая ребенку больше пространства для дыхания.

Вторая – ингибиторы лейкотриеновых рецепторов. Эти товарищи неожиданно показали себя знатными борцами с аденоидами.

С таким тандемом мы очень часто можем «дотянуть» пациента до возраста, когда аденоидная ткань самостоятельно зачахнет (а происходит это примерно в 10–12 лет). А при благоприятном стечении обстоятельств и вовсе решить проблему за один-два курса.

Никаких других средств медикаментозной терапии при аденоидах не существует. И немедикаментозной тоже.