Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Тяжесть язвенной болезни определяется вовсе не одним диаметром ниши. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при язвах малой кривизны, у пожилых людей, указывая, помимо всего, на больший или меньший риск злокачественного перерождения. И если виды на спонтанное заживление при больших язвах, разумеется, хуже, чем при маленьких и неглубоких, но основная цель всякого лечения, будь то хирургическое или консервативное, сводится к борьбе с упорной, фатальной гиперсекрецией, а надежно купировать ее можно только ценой обширных резекций, и притом совершенно независимо от того, какого диаметра язва будет найдена в момент операции. Сегодня она была маленькая; увы, очень скоро она может стать большой, дать профузное кровотечение или даже перфорироваться. И каждый знает, что перитониты бывают при точечной перфорации сквозь маленькую язву, а смертельные кровотечения имеют своим источником иногда совершенно поверхностную эрозию.

Повторяем, не калибр язвы и даже не одно ее местоположение диктуют тип и размеры операции. Локализация язвы принуждает иногда отказаться от резекции типа Пеан-Бильрот I; но размер резекции определяется высотой кислотности, теми установившимися требованиями, которые были подробно разобраны выше и от которых нельзя отступать.

А ведь готовность к компромиссам выражалась на том же харьковском съезде порой очень авторитетными лицами. Так, например, высказывалось предпочтение локальным эксцизиям при язвах кардии. «Частичное иссечение язвы, — говорилось в заключительном слове, — является очень тяжелой операцией, ибо не мобилизуется желудок, но я все же предпочитаю делать такую операцию. Ничуть не труднее и не почетнее (?) делать общую резекцию желудка. Это 40 минут работы, а если вы сделаете иссечение маленькой кардиальной язвы, вам придется копаться полтора часа, но зато у вас будет удовлетворение, что желудок остается и функционирует в дальнейшем более или менее правильно, ибо вы, насколько возможно, оставили нервные веточки, не затронутые процессом.» (Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов, стр. 431).

А прямо по нашему адресу: «Я несогласен с тем, что проф. Юдин отказывается от всех других способов оперирования. Для него нет ни Финнея, ни Джадда. А многие американские авторы оперируют по Джадду и получают хорошие результаты. Финней дает уменьшение кислотности, симптомокомплекс язвы также уменьшается. При этих двух способах остается на месте и желудок, и двенадцатиперстная кишка. Отсюда ясно, что выступления против обширных резекций идут в мировом масштабе. Я убежден, что в Америке число резекций уменьшается» (там же, стр. 430).

И тогда в 1938 г. ссылка на американских хирургов была неправильной. В Америке оба вида пилоропластики давно уже были оставлены, в том числе в клиниках Мейо, где родилась операция Джадда, которая применялась вообще лишь изредка взамен простых ушиваний при прободных язвах. Предсказание же на будущее тоже не сбылось. В тех же клиниках Мейо, где гастроэнтеростомия при хронических дуоденальных язвах много лет была операцией выбора, тоже перешли к типичным субтотальным резекциям[9], как это видно хотя бы из работы Каунселлера. В годичном отчете названы 145 резекций при язвах желудка с двумя смертями (1,4 %) и 191 резекция при дуоденальных язвах с единственной смертью от легочной эмболии.

Что же касается упомянутых выше экономных эксцизий прекардиальных язв, лишь бы сохранить весь желудок в целости, то подобные советы невольно воскрешают в памяти недоуменные вопросы давних лет: «А почему это: язва находится в двенадцатиперстной кишке, а вырезывают 2/3 нормального желудка!»

«Свежо предание, а верится с трудом».

Но ведь цитированные мнения и возражения высказывались тоже 15 лет тому назад. С тех пор дискуссия о целесообразности резекций и о необходимости широкой гастрэктомии при язвенной болезни повсюду закончилась. Крупнейшие хирурги всего мира перестали спорить по этому вопросу. Результаты резекций превосходны, и операционная смертность стала в опытных руках ничтожно мала.

Тем удивительнее было слышать некоторые фразы в председательском резюме, относящиеся к нашему докладу на юбилейном XXV съезде хирургов в Москве в октябре 1946 г. На замечание, что, может быть, на 8000 резекций были случаи, когда резекции были недостаточно серьезно обоснованы, ответим: «Вероятно, что так. Ведь это отчет почти за 20 лет работы учреждения с большим коллективом хирургов. И нет сомнений, что кое-кто из молодых хирургов и оперировал когда-нибудь зря, без строгих показаний. За всеми не уследишь. Меа culpa».

Но какие могли быть усмотрены основания, чтобы наши показания расценивать как завышенные? Ведь не случаи же рака, потому что из 2266 поступивших оперированы лишь 1669, т. е. 74 %. И не о 2702 операциях прободных язв могла быть речь. Не мог критик упрекать и за 614 операций у 1209 поступивших с острыми кровотечениями: не мог потому, что сам он сторонник экстренных операций, если судить по его работе в юбилейном сборнике С. П. Федорова.

Остаются 2782 операции у 3687 больных, присланных для операций из терапевтических клиник Москвы и других городов. Мы не имеем своей поликлиники. Всех больных с хроническими язвами направляют нам московские терапевты после неудачного консервативного лечения либо со стриктурами, либо с каллезными язвами, грозящими раковым перерождением. Из 3687 госпитализированных по таким показаниям мы выписали без операций 905 человек, т. е. 25 %. По общим данным Института имени Склифосовского за 1928–1953 гг., из 6863 больных с хроническими язвами желудка были оперированы 4799, без операции было выписано 2064, т. е. 30 %.

Но говорить, что желудки надо щадить «как орган, который доставляет человеку больше всего удовольствия в жизни», пожалуй, все же не стоило. Мы уверены, что во всей полуторатысячной аудитории никто не допускал мысли, что удовольствие при еде доставляется вкусовым ощущением из самого желудка, да еще больного. Вероятно, многие подумали, что людям, избавленным от болезни, резекция не уменьшает, а прибавляет удовольствие, предоставляя возможность пользоваться любым, самым изысканным меню взамен прежней невкусной диеты. Именно невыносимость сознания до конца жизни есть невкусную пищу и отказывать себе во многих гастрономических удовольствиях и толкает многих больных на операцию. После резекций они в этом обычно не раскаиваются.

Наконец, мы убеждены, что подавляющее число делегатов приняли эту реплику как шутку, но шутку направленную, целеустремленную, иронизирующую не только над количеством потраченного хирургами труда и усилий, но и над самой идеей обширных гастрэктомий. Это уже много хуже, ибо это подрывает основные выводы доклада, подытоживающего почти двадцатилетний труд большого коллектива на значительном клиническом материале. Эти выводы в полной мере совпадали с мнением, установившимся среди крупнейших хирургов всего мира; они подытоживали не только мысли и чаяния, но данные и достижения целой эпохи в желудочной хирургии. К этим выводам внимательно прислушивались сотни делегатов, ожидавших заключения из авторитетного учреждения по теме, коей в нем занимаются уже давно и довольно старательно.