Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Увы, не так редки раковые перерождения язв, считавшихся тоже уже стойко излеченными.

Все подобные осложнения давно и хорошо известны и хирургам, и терапевтам. Они еще более омрачают и без того грустные наблюдения над неизбежными вспышками обострений и рецидивов у громадного большинства язвенных больных. И вот встает вопрос: какие формы язв могут давать стойкое, окончательное самоизлечение и как часто такие счастливые исходы бывают?

Опыт терапевтов показывает, что если больные начинают лечиться вскоре после возникновения язвы, то при достаточной строгости и продолжительности диетотерапии и надлежащего общего режима язвы успешно поддаются лечению и могут зажить окончательно. Это остро возникшие язвы протекают вначале так же, как все язвы: те же боли, отрыжка, диспепсия, гиперсекреция и пр. Иногда они перфорируются или дают профузные кровотечения. Зато несомненно, что из числа остро возникших язв, точно проверенных рентгенологически, очень многие заживут довольно быстро и окончательно.

Но несомненно также, что какая-то часть этих язв, зажив на короткий срок, рецидивирует и дает характерное циклическое течение с чередующимися месяцами и годами улучшениями и новыми обострениями.

Нас не только интересует вопрос, в каком проценте случаев настоящие язвы, подвергшиеся надлежащему консервативному лечению, поддаются прочному излечению. Это дело терапевтов, и мы рады им верить, что процент этот очень значителен. Некоторые утверждают, что даже 70 % свежих дуоденальных язв в молодом возрасте при правильном лечении заживают совершенно. Мы готовы поверить и этой замечательной цифре успехов.

Но нас интересуют именно неизлечимые случаи и совершенно независимо от того, сколько процентов к числу излеченных они составляют. И еще интересует нас вопрос: когда, с каких пор приходится считать язву уже хронической и есть ли шансы на успешное лечение консервативными способами таких хронических язв?

Так как рецидивы язв бывают иногда через длинные сроки скрытого безболезненного течения, то очень трудно проследить достаточно многочисленные группы больных для учета несомненных выздоровлений. И если даже допустить, что значительное количество таких стойких выздоровлений неизвестно, ибо люди, не испытывая болей, не обращаются к врачам, то совершенно несомненно, что число таких прочных выздоровлений невелико и оно положительно меркнет в массе случаев, дающих раньше или позже рецидивы.

Лично я был очень заинтересован в судьбе и эволюции некоторых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, бывших у моих близких и друзей, Я с надеждой передавал их для консервативного лечения хорошим специалистам и с верой ждал результатов. Безуспешность лечения почти всегда окончательно выявлялась в первые два-три года.

У одной больной, жены врача, после сорокалетнего возраста образовалась язва малой кривизны. Консультировавший больную С. П. Федоров воздержался от операции. Язвенные симптомы быстро уступили диетическому лечению, и больная поправилась как субъективно, так и по внешнему виду. В течение 5 лет не было ни жалоб, ни каких-либо признаков язвенной болезни. Не без интереса и с большим удовольствием я трактовал этот случай как пример стойкого излечения выраженной язвы малой кривизны с отчетливой нишей. Каково же было мое удивление, когда, уговорив больную сделать просвечивание, я увидел большую нишу на том же самом месте.

С тех пор прошло еще 15 лет. Изредка больная начинает жаловаться на небольшие боли и приезжает с дачи в Москву к нам для просвечивания. Ниша то несколько уменьшается, то снова увеличивается. Но в целом здоровье ее настолько удовлетворительно, что сама больная не думала бы о своей язве, если бы не читала на моем лице некоторое смущение и даже беспокойство. Они поддерживаются опасениями ракового перерождения язвы малой кривизны двадцатилетней давности у шестидесятилетней женщины. Я бы настоял на операции, будь у больной болевые симптомы. Но, поскольку она совершенно не жалуется и чувствует себя здоровой, у меня год от года решимость активно вмешиваться не возрастает, а робость за плохой исход увеличивается, по мере того как больная, вдова моего товарища и друга, становится все старше и полнее, весьма ухудшая тем самым прогноз операции.

Итак, если иногда язвы существуют совершенно скрыто и ускользают от наблюдения и лечения, то в этих случаях трудно определить их давность и решить вопрос о своевременности операции. Чаще язвы не дают продолжительных ремиссий, и более или менее выраженные периоды болей повторяются неделями и месяцами по нескольку раз в год. Когда же можно считать, что язва приняла безусловно хроническую форму и не поддается излечению терапевтическими мерами? Иначе, когда же вопрос об оперативном лечении встает императивно? Вот тут-то и выявляются существенные различия в зависимости от того, идет ли речь. о язве желудочной или дуоденальной.

При прочих равных условиях мы гораздо настойчивее предлагаем операцию при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Последние никогда не дают ракового перерождения желудочные перерождаются довольно часто. Факт этот общеизвестен и установлен твердо. Л. М. Нисневич на Харьковском съезде хирургов (1938) утверждал, что «это неправильно, ибо из 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки, изученных на секционном материале, в 5 случаях были отчетливые указания на развитие рака на месте круглой язвы двенадцатиперстной кишки». Не знаю, что подразумевают под «отчетливыми указаниями». На секционном материале раковый процесс обычно оказывается далеко зашедшим, и даже на желудке трудно решить при аутопсии, как часто развившийся рак имел исходной точкой язву, тем более в двенадцатиперстной кишке. Нисневич тогда же указал на 7 % язвенного происхождения рака желудка, установленного на 600 аутопсиях. Повторяем, при секционных обследованиях оказывается, что раковый процесс так широко захватывает основание бывшей язвы, что убедительные данные о последней могут обнаружиться только случайно, а потому процентное исчисление раковых перерождений язв по секционному материалу неубедительно. Мы не сомневаемся в том, что на 600 аутопсии при раке желудка в материале Нисневича оказалось 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки. Но что пять из них были язвенного происхождения, мы все же не совсем уверены; ведь рак papillae Vateri не такая уж редкость, а ко времени аутопсии он может распространиться и на проксимальный отдел кишки.

Но если секционные данные трудны для анализа вследствие предельной запущенности болезни в каждом случае, то еще менее они пригодны для каких бы то ни было статистических заключений и процентных исчислений по отношению к живым людям. А в этом отношении можно бы привести довольно убедительные данные. Так, например, более чем на 12000 желудочных операций, проделанных в Институте имени Склифосовского, мы еще ни разу не встретили карциномы двенадцатиперстной кишки, развившейся из язвы.

Финстерер в 1942 г. писал: «До сих пор на более чем 2000 резекций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки я ни разу не видел злокачественного перерождения; таким образом, частота язвенных карцином должна исчисляться исключительно по отношению к резецированным язвам желудка»[12].