Жила-была кровь. Кладезь сведений о нашей наследственности и здоровье - Оливье Гарро

новые или трудно определяемые варианты вирусов (мутации), почти не изменяя структуру самого продукта. Такие технологии незаменимы и тогда, когда требуется обезопасить продукты крови, подверженные заражению бактериями при комнатной температуре (около 22 °C): речь о концентратах тромбоцитов. Для пастеризации терапевтической плазмы тоже существуют различные способы, и у каждого из них есть преимущества и недостатки. Безопасность плазмы, которая чаще всего подвергается заморозке и разморозке, можно обеспечить и карантином[117].

Отрадно, что теперь эти методы применяют не только по отношению к плазме и тромбоцитарной массе, но и к цельной крови, а в ближайшем будущем они будут доступны и для эритроцитов, что полностью изменит представление о безопасности гемотрансфузии и сместит фокус внимания с донора на продукт, то есть более серьезно будут проверять кровь, а не человека. Недостаток этих современных методов в том, что во время исследования теряется какая-то часть продукта, что делает последний дороже, но по затратам это сопоставимо с другими мерами, обеспечивающими безопасность трансфузий.

Как насчет искусственной крови?

Вот уже два или даже три десятилетия исследователям не дает покоя серьезный вопрос: как производить эритроциты или тромбоциты in vitro, то есть в пробирке (по факту, в биореакторах или инкубаторах), в количестве, удовлетворяющем медицинские нужды. Уже имеются достижения в этом направлении, но их пока недостаточно, чтобы внедрить технологию в повседневную практику, решить проблемы с заготовкой крови по всему миру. Нужно ли производить искусственную кровь — вопрос открытый. Однако все врачи признают, что она, по крайней мере теоретически, могла бы стать решением для реципиентов с редкими группами крови, с особыми их разновидностями и гарантированно обеспечить их потребности.

Хотелось бы надеяться и на появление синтезированных in vitro белков плазмы, но ни альбумин, ни иммуноглобулины, обладающие очень сложной структурой, не удается получить искусственным путем, как, впрочем, и гемоглобин. В настоящее время разве что антигемофильные факторы[118] легко создаются в лаборатории. Что же касается гемоглобина, ни один из имеющихся синтетических транспортеров кислорода не соответствует в полной мере требованиям, предъявляемым к продукту, но врачи возлагают надежды на его аналог, полученный из морского червя (во всяком случае, похоже, что этот белок должным образом обеспечивает приток кислорода к тканям, подготовленным к пересадке).

После одного из самых громких медицинских скандалов ХХ века, известного как дело о зараженной крови, требования к безопасности переливаемого материала стали жестче. В результате контроль качества, сертификацию и лицензирование в трансфузиологии внедрили быстрее, чем в других отраслях медицины, не считая анестезиоло-гии. Безусловно, достижение похвальное, но оно не исправит беды, которая послужила стимулом к такой работе.

Регулярно появляются сверхмощные, способные быстро замораживать и размораживать аппараты, надежные цифровые решения, автоматизированные и безопасные конвейерные линии. Если долгие годы все этапы гемотрансфузии проводились вручную, то теперь переливание крови стало высокотехнологичным и довольно дегуманизированным процессом. И эта дегуманизация скрашивается таким малосодержательным, но часто употребляемым термином, как прецизионная, или персонализированная, медицина.

Несмотря на эту эволюцию, трансфузиология фактически принадлежит одновременно точной и персонализированной медицине[119]. Конечно, со времен Карла Ландштейнера, первооткрывателя антигенов групп крови, знания о них значительно продвинулись вперед. Специалисты научились составлять карты поверхности наших кровяных клеток. Это позволяет, с одной стороны, расширить знания, чтобы лучше разобраться в физиологии и патофизиологии процессов, происходящих в организме, и найти способы лечения, а с другой — повысить результативность переливания крови, исключить возможность несчастных случаев и неэффективности процедуры. Благодаря картированию были определены семейства, подсемейства, индивидуальные антигены в системах крови и ее группах{16}. Биологические характеристики и классификация групп крови крайне сложны. То же касается тромбоцитов и лейкоцитов: у всех они разные. Организм может принять эти отличия, а может отторгнуть. Одна из загадок биологии в том, что у каждого человека свое количество антигенов групп крови, их может быть от 10 до 1000 в зависимости от клетки и антигена. Тут как с волосами: у кого-то они густые, у кого-то редкие, но это все равно волосы. Индивидуальная особенность — большое или малое количество антигенов — может упростить или усложнить конкретную трансфузию, однако на полное совпадение крови донора и реципиента рассчитывать не приходится. Такова реальность клинической практики. В конце концов, мы не можем различное сделать сходным, а несовместимое — совместимым. Как уже было сказано, все мы уникальны.

Взвешивать риски

Трансфузиология обязана отвечать трем требованиям одновременно: она должна предоставлять подходящий (лучший) компонент крови в нужный момент и при этом приносить максимально возможную пользу, сводя к минимуму нежелательные побочные эффекты. Для этого необходимо определить, что будет оптимальным при разных показаниях как в медицине общей практики, так и в травматологии, интенсивной терапии и реанимации, а также в неотложной помощи — терапевтической, хирургической или акушерской. Кроме того, врачам нужно знать о продуктах крови, тонкостях их производства и о том, как обеспечивают их безопасность. И если первое споров не вызывает, поскольку и так входит в обязанности работающих с пациентами докторов, то второе до сих пор остается предметом обсуждения: есть мнение (его придерживаются административные органы), что сведения о производстве продуктов крови относятся к области менеджмента и экономики. Однако это не так, ведь речь о медицине, и именно врачам придется справляться с возможными осложнениями, спровоцированными тем или иным сбоем в процессе производства или недостаточной безопасностью препарата.

По сути, все это сводится к постоянной оценке соотношения риск-польза, вернее, польза-риск, к персонализированному и точному применению препаратов крови. В последние десятилетия мы поняли, что нельзя взять и назначить пациенту 400–800 миллилитров крови, просто чтобы «придать ему сил», как это делали долгие годы. Переливание крови — это поддерживающая терапия, дополнение к лечению основного заболевания пациента. И это дополнение может быть нежелательным и даже смертельным из-за физико-химической природы донорской крови и отдельных ее компонентов, столь отличающихся от наших. Не стоит забывать, что при биотерапии — лечении препаратами, изготовленными из живых клеток, — на иммунитет реципиента воздействуют особенности донорской крови. К тому же в ней могут оказаться микробы, безвредные для здорового человека и потенциально опасные для больного.

Но скажем прямо, переливание крови — это мечта, которую медицина воплотила в реальность. И это настоящая удача.

10. Дело о зараженной крови

Казалось, что все отлажено, все под контролем, переливание крови превратилось в рутинную процедуру: его назначали легко, хотя показания к проведению и не были четко прописаны. В медицине господствовал патернализм[120], действия медиков не подвергались сомнению. Ощутимый прогресс наблюдался на всех направлениях, человеку удалось отодвинуть смерть и удлинить жизнь. В